62. Рак печени. Этиопатогенез. Клиника. Классификация.

Когда происходит перерождение клеток паренхимы, возникает гепатоцеллюлярный рак печени (ГЦР). Заболевание имеет 4 стадии развития и сопровождается общим ухудшением самочувствия, резким снижением веса, желтушностью кожи, расстройством стула, тошнотой и рвотой. При первых симптомах дискомфорта в области печени следует обратиться к врачу, который проведет диагностику и назначит эффективные методы лечения.

Разработка руководства

Группами специалистов и экспертами был выполнен систематический обзор литературы с суммированием доступных данных и последующей их тщательной оценкой. На этом этапе в черновое руководство были внесены ряд поправок. «Сила» использованных доказательств оценивалась согласно рекомендациям северо-английского проекта по разработке клинических руководств.

Категории доказательств

  • Ia: Данные мета-анализов рандомизированных, контролируемых исследований.
  • Ib: Данные по крайней мере одного рандомизированного исследования.
  • IIa: Данные полученные из по крайней мере одного хорошо подготовленного контролируемого исследования без рандомизации.
  • IIb: Данные полученные из по крайней мере одного квази-экспериментального исследования другого типа.
  • III: Данные полученные из хорошо подготовленных, не экспериментальных описательных исследований, как сравнительные исследования, корреляционные исследования и частные исследования.
  • IV: Данные полученные из сообщений или мнений экспертных комитетов или клинического опыта признанных авторитетов в данной области.

Градация рекомендаций

Рекомендации основываются на «силе» доказательств и ранжируются соответственно.

  • Степень A: Требует наличия хотя бы одного рандомизированного контролируемого исследования хорошего качества посвященного предмету рекомендации.
  • Степень B: Требует наличия по данной проблеме клинических исследований без рандомизации.
  • Степень C: Требует наличия доказательств категории IV в отсутствии применимых клинических исследований.

Виды резекции печени

Резекция может выполняться несколькими способами. Не стоит полагать, что схема операции однотипная. При выборе тактики вмешательства врач учитывает диагноз больного, объем пораженной ткани и месторасположение определенных дефектов, то есть абсцессов, камней, опухолей, кист и т.д.

В зависимости от способа доступа к органу, выделяют четыре вида резекции: полостная операция, лапароскопия, алкоголизация, химиоэмболизация. При полостной операции делается разрез брюшной полости скальпелем.

Если выбрана лапароскопия, тогда в брюшной полости делается прокол, через который врачи получают доступ к пораженному органу. При химиоэмболизации в печеночные сосуды вводятся цитостатики – препараты, которые вызывают гибель раковых клеток. Методика «алкоголизация» предусматривает проведение резекции путем введения этанола в определенные клетки печени.

Виды резекции печени

Также оперативные вмешательства разделяются по объему удаляемых тканей.

Так, они могут быть:

  1. Анатомическими. Это наиболее предпочтительный вариант. Если была выбрана данная методика, то хирургу гораздо легче провести вмешательство. В ходе операции удаляется доля или сегмент, а оставшаяся часть железы продолжает нормально функционировать. К примеру, могут назначаться резекции правой доли печени, или же левой. Но это еще не все. Анатомическая резекция тоже бывает нескольких видов. Выделяют сегментэктомию (удаление одного сегмента), секциоэктомию(удаление нескольких сегментов), гемигепатэктомию (иссечение одной из долей), мезогепатэктомию (удаление долей и участков, расположенных по центру печени), расширенную гемигепатэктомию (производится резекция доли с прилегающим сегментом).
  2. Атипичными. В данном случае хирург не учитывает деление на сегменты. Говоря простыми словами, производится резекция участка, где есть патологический очаг. Атипичная резекция тоже бывает 4 типов: краевая (удаляется орган у нижнего либо верхнего края), клиновидная (производится иссечение поверхности в виде клина), плоскостная (иссекается часть железы с диафрагмальной поверхности), поперечная (хирург производит резекцию паренхимы с так называемых боковых поверхностей).

Атипичные вмешательства сложнее переносятся пациентами, чаще сопровождаются осложнениями в виде внутренних кровотечений

Диагностика рака печени

Как правило, новообразование печени впервые обнаруживают при УЗИ, однако чувствительность метода не позволяет выявить все малые опухоли и все имеющиеся узлы.

К примеру, для выявления мелких метастазов, которые могут быть наряду с первичной опухолью, разрешающих возможностей ультразвукового исследования недостаточно.

Читайте также:  Деревщиков С.А. Основы анестезии у беременных

В то же время УЗИ навигация помогает контролировать выполнение чрескожной биопсии, что неотъемлемо при интервенционных вмешательствах и полезно в наблюдении за течением процесса.

Для первичной диагностики рака печени УЗИ не пригодно.

Как ставят диагноз рака печени?

В стандарты диагностики рака печени включены компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томографии (МРТ) обязательно с контрастными веществами, выявляющие типичную для гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) васкуляризацию (сосудистую структуру) опухоли.

Кровоснабжение опухоли идёт из других сосудов, нежели остальная ткань печени.

В большинстве случаев злокачественные опухоли печени возникают на фоне хронической патологии, что тоже вносит изменение в картину КТ и МРТ, но есть типичные для каждого состояния моменты выведения контрастного вещества, которые хорошо знают специалисты.

Международные рекомендации считают доказанным гепатоцеллюлярный рак при независимой фиксации изменённого кровоснабжения печени во время динамической КТ и МРТ.

В России выполнение сразу двух исследований обычно не проводят, бывает достаточно и одного, но с совершенно типичной для рака картиной васкуляризации, не оставляющей каких-либо сомнений.

Это может быть на выбор КТ с контрастным усилением или МРТ, то есть любой доступный метод объективной лучевой визуализации.

Исследования позволяют оценить распространение злокачественного процесса, установить его стадию, оценить состояние всей печени.

Позитронно-эмиссионная томография для первичной диагностики рака печени пока не рекомендуется.

Получить консультацию онколога

Биопсия печени

Биопсия позволяет получить морфологическое подтверждение рака. Но и при отрицательном результате нельзя отказаться от диагноза – в подобных случаях требуется динамическое наблюдение с регулярными контрольными обследованиями.

Биопсию печени не стоит относить к методам «научно-обоснованного тыка» – манипуляции в глубине организма сложны, а современное оборудование даёт возможность контролировать нахождение иглы и с математической точностью подводить её к нужному месту.

Диагностика рака печени

Полученный при биопсии материал может быть малоинформативным совсем не по вине хирурга, а из-за особенностей строения и патологических изменений печени пациента, тем более при наличии цирроза или хронического гепатита.

Биопсия проводится тонкой иглой, так и называется «аспирационная тонкоигольная биопсия печени», когда насасывается материал.

Биопсия столбика ткани предпочтительнее, она именуется «кор-биопсия», но чаще русско-английской смесью «core-биопсия».

Манипуляция малоприятна, но больше психологически, чем физически. В хороших хирургических руках осложнения довольно редки. Вероятность кровотечения из-за повреждения сосуда составляет едва ли 1-2%. Опасения распространения опухолевых клеток по пункционному каналу оправданы, но при среднем полуторагодичном наблюдении такое возможно максимально в 11% случаев.

Биопсию печени не проводят, если изменённой в результате цирроза печени во время мультифазной компьютерной томографии выявлена васкуляризация, характерная для гепатоцеллюлярного рака, и диагноз подтверждается на контрастной МРТ.

Биопсия опухоли обязательна, если:

  • новообразование печени без признаков цирроза;
  • опухоль больше 2 см и на КТ и МРТ нетипичная васкуляризация;
  • опухоль менее 2 см с типичным для ГЦР кровотоком, выявленном любым методом объективной визуализации;
  • неоднозначная трактовка исследований при отсутствии изменений альфа-фетопротеина (АФП).

Биопсия не показана:

  • не предполагается лечение из-за тяжёлой сопутствующей патологии;
  • не планируется лечение из-за декомпенсированного цирроза печени;
  • планируется резекция печени.

Лабораторные тесты

Анализы показывают функциональные возможности печени, но не способны что-либо сообщить о наличии или отсутствии злокачественной опухоли. То есть расскажут о циррозе и гепатите, но рак на показателях не отражается.

Роль альфа-фетопротеина (АФП) в диагностике рака печени несколько преувеличена. Этот маркёр повышается при любой патологии печени (и не только печени).

При выявлении небольшого гепатоцеллюлярного рака АФП повышается у пятой части больных.

Но при высоких показателях в несколько сот единиц и нарушениях васкуляризации при КТ или МРТ опухоли более 2 см, конечно, сомнений в злокачественности быть не может.

Наряду с методами визуализации маркёр АФП используется для контроля эффективности лечения рака печени, поскольку увеличивается при формировании сосудов в растущей опухоли.

Записьна консультациюкруглосуточно+7 (495) 151-14-538 800 100 14 98

Как повысить продолжительность жизни?

Существует не так много методов, которые позволяют увеличить продолжительность жизни и улучшить ее качество. После проведения полного обследования врач устанавливает стадию онкопроцесса, от чего зависит лечебная тактика.

Лечение

На сегодняшний день существует несколько подходов в лечении карциномы печени:

  • хирургическое вмешательство;
  • химиотерапия;
  • облучение.
Читайте также:  Врожденный порок сердца у детей: симптомы, физиолечение

Объем операции зависит от распространенности злокачественного процесса. Это может быть как резекция пораженного органа, так и трансплантация печени.

Химиотерапия имеет три направления, а именно:

  1. эмболизация. Ее суть заключается в введении препарата в кровеносный сосуд, питающий опухоль. Лекарственное средство используется в форме микрокапсул или масляного раствора. Считается наиболее эффективным методом, так как дает возможность блокировать доставку крови в онкоочаг и замедлить прогрессирование злокачественного процесса;
  2. инфузия, когда химиотерапевтическое средство в жидком виде вводится в сосуд. Недостатком метода является действие препаратов не только на онкоочаг, но и здоровые ткани. Среди побочных реакций стоит выделить снижение иммунитета, выпадение волос, стоматит и кишечную дисфункцию;
  3. абляция. Основная цель метода – разрушение опухоли путем введения препарата непосредственно в ее ткань.

Что касается лучевой терапии, то ее эффективность при карциноме печени минимальна. В связи с этим данная методика на сегодня не применяется.

Диета

Важную роль в лечении играет правильное питание. Оно должно быть легким, но в то же время полностью покрывать потребности организма, тем самым предупреждая похудение. Диетический рацион включает:

  1. дробное питание. Промежуток между приемами пищи не должен превышать двух часов;
  2. обильное питье, что дает возможность предупредить обезвоживание;
  3. жидкие и пюреобразные блюда;
  4. способы приготовления продуктов – на пару, запекание, отваривание или тушение;
  5. теплые блюда (не холодные и не горячие);
  6. акцент стоит сделать на супы-пюре, овощи, фрукты, нежирную молочку и каши (гречку, пшеничную, рис, овсянку);
  7. запрещается свинина, смалец, наваристые бульоны, жирная рыба, шоколад, кофе, субпродукты, сладости с кремом, свежая сдоба, консервы, колбасы, лук, чеснок, острые приправы и соленья.

После проведенного лечения важно регулярно проходить обследование, что необходимо для контроля над онкологическим процессом. Кроме того, требуется следить за работой внутренних органов, уровнем гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, особенно на фоне проведения химиотерапии.

Общие последствия операций

Как и большинство хирургических вмешательств – операции на печени всегда несут в себе потенциальный риск развития различных осложнений и последствий. Причинами становятся не только присоединение различных инфекций в послеоперационном периоде, но и несоблюдение человеком рекомендаций врача.

Основные осложнения:

  • дыхательные расстройства;
  • реактивный плеврит из-за застойных явлений в поддиафрагмальном пространстве;
  • кровотечения;
  • инфицирование раны;
  • сепсис;
  • печеночная недостаточность;
  • тромбоз.

Реже специалисты сталкиваются с такими последствиями длительной гипотонии с гипоксией, как аллергические реакции, сердечнососудистые расстройства.

Для предупреждения всех вышеперечисленных последствий операций на структурах печени были разработаны меры профилактики:

  • ранняя вертикализация больных, их активное участие в мероприятиях по уходу за собой;
  • заблаговременная терапия хронических очагов инфекции в организме – к примеру, кариес, синусит, тонзиллит;
  • массивная антибиотикотерапия – до 8-10 суток после операции;
  • проведение инфузионной терапии – для выведения токсинов из тканей;
  • правильное питание – легко усвояемые блюда, с максимальным присутствием в них витаминов и белков;
  • избегание стрессов, переохлаждений;
  • прием лекарственных средств исключительно по назначению врача.

При малейшем ухудшении самочувствия больной должен обратиться к специалисту для коррекции реабилитационных мероприятий.

Прогноз при раке печени

Продолжительность жизни и прогноз зависят от следующих факторов:

  • стадия, на которой была выявлена гепатоциллюлярная карцинома;
  • время начатого лечения;
  • возраст пациента;
  • присутствие и тяжесть сопутствующих недугов;
  • состояние иммунной системы.

На начальной стадии пациент может полностью выздороветь, если была своевременно начата терапия, соблюдены все рекомендации врача, отказ от вредных привычек. На средней и тяжелой степени длительность ремиссии достигает 3—5 лет. Гепатоцеллюлярная карцинома терминальной стадии неизлечима, существование пациента поддерживается с помощью паллиативного лечения. Продолжительность жизни в таком случае не превышает 2—3 лет. Если болезнь прогрессирует, а качественная терапия не проводится, человек угасает за полгода.

Что происходит в ходе операции?

Резекция печени может быть осуществлена несколькими способами. Метод проведения операции выбирается хирургом. Также имеет значение точный диагноз и возможности визуализировать патологический очаг в период подготовки к удалению участка печени.

Читайте также:  ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ПО ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫМ ИНФЕКЦИЯМ (ВБИ)

При хирургическом удалении участка печени

Оперативный доступ получают путем рассечения брюшной стенки скальпелем. В ходе операции необходимо наложить лигатуры на сосуды и желчевыводящие протоки, то есть перевязать их и тем самым предотвратить истечение крови или желчи в брюшную полость. Сегмент или доля печени отсекается, далее проводится чистка растворами антисептиков. Брюшную стенку послойно сшивают, шов обрабатывают препаратами, которые содержат антибиотики. Их можно снимать на 10-й день после операции.

Малоинвазивные методы

Получить доступ к печени можно разными способами, при этом не выполняя разрез брюшной стенки. Существует несколько методов:

  • при эндоскопической резекции выполняют 3—4 прокола или надреза по 2—3 см, через которые вводят приборы для визуализации и освещения, а также радионож;
  • при химиоэмболизации препараты вводят в сосуды, которые кровоснабжают печень — получить к ним доступ можно через катетеры, установленные на нижних или верхних конечностях;
  • при алкоголизации этанол вводят в нужный участок чрескожно, процедура проходит под контролем УЗИ.

Менее инвазивные методики не требуют длительной реабилитации, не сопровождаются массивными кровопотерями и снижают риск осложнений. Однако их проведение возможно не для всех пациентов. В некоторых случаях хирург предпочитает выполнить традиционную лапароскопию.

Диета

При гепатоцеллюлярном раке важно организовать сбалансированное питание, максимально щадящее для пищеварительного тракта и восполняющее потребности человека в витаминах и антиоксидантах, необходимых для полноценного функционирования иммунной системы.

После постановки диагноза в процессе лечения диета пациента должна стать дробной — не менее 6 приемов пищи в сутки малыми порциями. В основу рациона следует включить вегетарианские супы, отварное нежирное мясо курицы и индейки, блюда из рыбы, термически обработанные овощи и фрукты, каши, кисломолочную продукцию, компоты и кисели.

После оперативного лечения принципы диеты остаются такими же на протяжении всего периода реабилитации.

При проблемах гепатобилиарной системы показано питание в соответствии со столом № 5 по Певзнеру.

Диета № 5 соблюдается во время ремиссии воспалительного заболевания, в отдаленном послеоперационном периоде, в процессе получения химии и после прохождения лечения по поводу рака. Питание направлено на нормализацию обмена жира, холестерина, восстановление функции печени, активацию оттока желчи. Энергетическая ценность составляет 2500-2900 ккал.

  • подсушенный хлеб;
  • курица, говядина, кролик;
  • нежирные сорта рыбы в отварном виде;
  • не больше 1 яйца в сутки;
  • кефир, ряженка, сыр;
  • оливковое масло;
  • овсяная и гречневая крупа;
  • овощи и фрукты;
  • зеленый чай, компот, отвар шиповника.

При обострении процесса показана диета 5а, которая включает меньшее количество калорий, теплую и перетертую пищу. Разрешенные продукты:

  • подсушенный хлеб;
  • паровые куриные котлеты;
  • нежирная рыба на пару;
  • кефир;
  • свежее оливковое масло в небольшом количестве;
  • молочные манная, гречневая каши, разбавленные водой и протертые;
  • отварные овощи;
  • чай, отвар шиповника.

В раннем послеоперационном периоде, при тяжелых осложнениях химиотерапии показана диета № 0. Пища подается в жидком и перетертом виде до 8 раз в сутки не больше 200 грамм за раз. В рацион входят слабый бульон, овощной суп-пюре, мясное или рыбное пюре, кисель, отвар шиповника.

Диагностика

При осмотре пациента с подозрением на рак врач может определить увеличение размеров печени, ее уплотнение или неоднородность поверхности. При прощупывании печени больной может ощутить небольшой дискомфорт. В ходе визуального осмотра легко обнаружить желтушное окрашивание кожи и склер, однако на ранних стадиях этих симптомов обычно не бывает.

Про очаговые заболевания печени рассказывает главный онколог Андрей Львович Пылёв

Диагностика злокачественной опухоли стандартизована – необходимо получить не просто анализ клеток, но и исследовать под микроскопом кусочек опухолевой ткани. При изменениях в печени данная тактика подходит не всегда, во всяком случае, в клинических рекомендациях биопсии отводится определённая важная роль, но очередность её далеко не первая. На первый план в диагностике злокачественных новообразований печени выходят инструментальные высокотехнологичные исследования.