67. Оперативные доступы для аппендэктомии.

Аппендицит – это патологическое состояние организма, которое сопровождается развитием воспалительного процесса в аппендиксе (придатке прямой кишки). Это очень опасное явление, поэтому при появлении первых симптомов нужно сразу же обращаться за врачебной помощью. При своевременном обращении к врачу можно избежать серьезных последствий. Что такое аппендицит, как удаляют и как проходит восстановление – обо всем этом пойдет речь в данной статье.

Аппендэктомия. Удаления дивертикула Меккеля.

Показания: восспаление червеобразного отростка.

Техника выполнения аппендэктомии:

1. Доступ: чаще всего по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею. Обезболивание: общее.

2. Рассекаем кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы живота. Внутреннюю косую и поперечную мышцу тупо расслаиваем.

3. Кручками Фарабефа растягиваем рану, рассекаем поперечную фасцию и брюшину.

4. Обнаруживаем слепую кишку с аппендиксом:

а) толстая кишка сероватого цвета, тонкая — серо-розовая; диаметр слепой кишки более широкий, чем тонкой, на ней есть гаустры и ленты.

б) в отличие от сигмовидной кишки и поперечно-ободочной кишки, в слепой кишке НЕТ жировых подвесок и брыжейки

в) червеобразный отросток находится у места схождения трех линий на слепой кишке

5. Прошивание, перевязка и отсечение брыжейки аппендикса: брыжейку отростка перевязывают и рассекают между последовательно накладываемыми зажимами Кохера, начиная от верхушки к основанию.

6. Наложение кисетного шва на стенку слепой кишки у основания аппендикса: на основание отростка накладывают кисетный шов.

7. Перевязка основания отростка, его отсечение и погружение культи в просвет кишки за счет затягивания кисета:

а) на основание отростка накладывают зажим Кохера

б) на передавленное место накладывают кетгутовую лигатуру, завязывают, концы ее отсекают

в) дистальнее места перевязки на отросток накладывают зажим Кохера

г) придерживая анатомическим пинцетом основание отростка, его отсекают над лигатурой сразу же ниже наложенного зажима

д) культю смазывают иодом и погружают в просвет слепой кишки при одновременном затягивании кисетного шва

е) для укрепления погруженной инфицированной культи аппендикса поверх кисетного шва накладывают еще Z-образный шов

8. Ревизия брюшной полости: проверка герметичности швов и отсутствии кровотечения из брыжейки, проверка тупфером брюшной полости на наличие крови и содержимого

9. Слепую кишку опускают в брюшную полость, на рану брюшной стенки послойно накладывают швы

Ретроградная аппендэктомия:

Показание: отросток фиксирован сращениями к задней брюшной стенки и выведение его в рану невозможно; аппендикс практически не имеет брыжейки

Техника ретроградной аппендэктомии:

1. Доступ: по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею

2. Послойное рассечение передней брюшной стенки

3. Слепую кишку выводят в рану и находят основание червеобразного отростка

4. На стенку слепой кишки накладываем кисетный шов вокруг отростка

5. У основания отростка делают отверстие в брыжейке, отросток на этом уровне перевязывают подведенной кетгутовой ниткой.

6. Дистальнее места перевязки отросток захватывается зажимом Кохера и пересекается, не отделяя от брыжейки и спаек. Культя смазывается иодом.

7. Культя погружается кисетным и Z-образным швами.

8. Подтягивая за зажим, наложенный на отросток, его брыжейка перевязывается и пересекается между последовательно накладываемыми зажимами Кохера, начиная от основания к верхушке.

9. Ревизия брюшной полости, послойное ушивание раны.

Лигатурная апендэктомия:

Показана у детей до 3х лет: культю аппендикса только перевязывают, но оставляют непогруженной в слепую кишку.

Метод более опасен, чем погружной, но имеет ряд преимуществ: 1) ускоряет время операции 2) уменьшает опасность перфорации стенки слепой кишки из-за наложения кисетного шва (у детей кишечная стенка тоньше) 3) при наложении кисетного шва возможно повреждение илеоцекального клапана (у детей он расположен близко к основанию аппендикса), его недостаточность или стеноз

Удаление Меккелева дивертикула.

Меккелев дивертикул — остаток нередуцированного ductus omphaloentericus (соединяет подвздошную кишку эмбриона с желточным пузырем). Обычно расположен на 50-60 см от илеоцекального угла.

Клинически может проявляться: воспалением, кишечным кровотечением, кишечной непроходимостью.

Nb! Обнаруженный во время операции дивертикул Меккеля должен быть удален независимо от того, является он причиной заболевания или нет.

Читайте также:  Разрыв селезенки у детей симптомы — Гастрита нет

Доступ: нижнесрединная лапаротомия.

Еслиоснование дивертикуло узкое — удаление как при аппендэктомии:

1. Накладываем на основание дивертикула зажим

2. Отсекаем дивертикул на зажиме (сразу поверх него)

3. Поверх зажима взахлестку обвивной шов

4. Удаляем зажим и затягиваем обвивной шов, поверх накладываем отдельные серозно-мышечные швы.

Если основание широкое — клиновидная резекция: дивертикул иссекается клиновидно между двумя зажимами, края дефекта ушиваются двухрядным швом.

Если основание очень широкое: резекция части кишки.

Постельный режим – важный этап реабилитации

Успешная операция при неосложненном катаральном или флегмонозном аппендиците не требует длительного соблюдения постельного режима. Уже через 5-6 часов после аппендектомии пациентам можно и нужно ходить. Ранняя вертикализация будет способствовать стимуляции перистальтики кишечника и восстановлению процессов пищеварения.

Постельный режим – важный этап реабилитации

Формы острого аппендицита, осложнившиеся нагноением, формированием абсцесса, гангреной или перфорацией, задерживают пациента в лежачем положении дольше – на 1-2 суток. То, сколько продлится постельный режим для больного в каждом конкретном случае, зависит от многих факторов и определяется лечащим врачом индивидуально. Расширять физическую активность таким пациентам следует постепенно, делая первые шаги с поддержкой родственников или персонала клиники.

Порядок проведения операции и видео

Операция является единственным способом лечения аппендицита. Перед ее проведением, пациента готовят к будущим действиям. Происходит это чаще всего в экстренном режиме.

  1. Сначала больного переодевают: выдают специальную одежду для операции.
  2. Предварительно ему чистят желудок и кишечник, если пациент страдает от запоров. Подготовка может занимать два часа.
  3. Когда пациент находится на столе хирурга, его еще раз осматривают. В зависимости от возраста, массы тела человека, врачи выбирают наркоз или анестезию.
  4. Готовится операционное поле: сбриваются волосы с брюшной области, происходит обработка йодом.
Порядок проведения операции и видео

Обычно операция проводится через разрез передней стенки живота. Врачи удаляют аппендицит, зашивают рану. В ходе операции выделяется несколько этапов:

  1. Формирование доступа к болезненной зоне;
  2. Выведение слепой кишки;
  3. Удаление червеобразного отростка;
  4. Послойное ушивание раны, контроль гемостаза.

Посмотрите видео о симптомах аппендицита и проведении операции:

Порядок проведения операции и видео

Признаки и симптомы

Развитие флегмонозного аппендицита обычно начинается через несколько часов после катарального, и его можно заподозрить по увеличению интенсивности болей в животе. Вначале приступа больной не всегда может четко указать на локализацию боли, но со временем болезненные ощущения концентрируются в правой части живота. При типичном расположении червеобразного отростка боль сосредотачивается в правой подвздошной области, а при атипичном – в области правого подреберья, над лобком, в области таза или пояснице. Она ощущается больным постоянно, может носить пульсирующий характер и усиливается при чихании, кашле или смехе. Интенсивность боли постоянно нарастает, и больной вынужден принимать вынужденное положение для их облегчения – лежа на правом боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами.

Также при флегмонозном аппендиците у больного наблюдаются признаки сильной интоксикации и нарушений функций пищеварительной системы:

  • головная боль;
  • постоянная тошнота;
  • слабость;
  • снижение или отсутствие аппетита;
  • повышение температуры до 38-38,5 °С;
  • тахикардия до 90-100 ударов в минуту;
  • грязно-белый или серый налет на языке;
  • сухость языка;
  • метеоризм;
  • понос или запор.

В общем анализе крови выявляется лейкоцитоз 12-20×109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

При осмотре и пальпации живота больного выявляются следующие симптомы:

Признаки и симптомы
  • отставание правой подвздошной области в акте дыхания;
  • напряжение брюшных мышц в области локализации болевых ощущений;
  • после надавливания на брюшную стенку и резкого отдергивания руки резко усиливается боль (симптом Щеткина-Блюмберга);
  • при скольжении руки через белье больного от реберной дуги до паха отмечается значительное усиление боли (симптом Воскресенского).

Также сохраняются симптомы катарального аппендицита:

  • усиление болезненных ощущений при попытке больного лечь на левый бок (симптом Ситковского);
  • при прижимании левой рукой сигмовидной ободочной кишки к левой подвздошной кости и толчкообразном движении правой руки по брюшной стенке в правой подвздошной области резко усиливается боль (симптом Ровзинга);
  • при положении больного лежа на левом боку и пальпации правой подвздошной области боль усиливается (симптом Бартомье-Михельсона).

Своеобразные признаки флегмонозного аппендицита могут наблюдаться у детей, беременных, больных с атипичным расположением аппендикса и пациентов пожилого возраста. У беременных боли могут давать о себе знать выше подвздошной области, а при ощупывании живота характерная симптоматика будет менее выраженной. При развитии флегмонозного аппендицита у детей раннего возраста клиническая картина сопровождается общими симптомами, которые характерны для многих детских инфекционных заболеваний: капризность, вялость, ухудшение аппетита, рвота, беспокойство, понос и фебрильная температура. У пациентов пожилого возраста симптоматика стертая и может не сопровождаться повышением температуры.

Читайте также:  Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки

Как можно вызвать аппендицит и стоит ли это делать?

Существует ряд людей, которых беспокоит, казалось бы, абсурдный вопрос: как вызвать аппендицит. Но многие врачи уверены, что этот отросток толстого кишечника совершенно бесполезное образование, к тому же если его удалить, то можно избежать в будущем такое заболевание, как перитонит. Но, с другой стороны, самостоятельное вызывание воспаления аппендикса может грозить осложнениями, если вовремя не распознать приступ аппендицита, можно даже лишиться жизни. Такое случалось и не раз, если человек в это время находился далеко от медицинского пункта.

Диагностика хронического аппендицита

Из-за неспецифических проявлений диагностика хронического аппендицита нередко затруднена. Как правило, приходится проводить сложный комплекс обследований для исключения заболеваний, которые могут проявляться схожими симптомами:

  • гинекологической патологии;
  • мочекаменной болезни (правой почки);
  • хронического колита;
  • болезни Крона;
  • дивертикула кишечника;
  • туберкулеза;
  • язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • хронического холецистита;
  • хронического панкреатита.

Для этого назначают клинический и биохимический анализы крови, анализы мочи, УЗИ брюшной полости и области малого таза, фиброгастроскопию, колоноскопию и другие исследования.

Относительную диагностическую ценность имеет ирригоскопия — рентгеновское исследование толстой кишки. Кишечник очищают с помощью серии клизм или специального препарата, после чего наполняют рентгеноконтрастным веществом и делают снимки.

В отличие от других обследований, призванных исключить патологии со схожими клиническими проявлениями, ирригоскопия позволяет заподозрить именно хронический аппендицит: по неравномерному заполнению червеобразного отростка контрастом, изменению его формы, нарушению моторной активности самого отростка и кишечника в этой анатомической области (спазм или атония илеоцекального угла). Также для хронического аппендицита характерна задержка бария в просвете червеобразного отростка в течение нескольких дней.

Кроме ирригоскопии, выявить возможное воспаление червеобразного отростка помогает компьютерная томография, но она не позволяет различить острый и хронический процессы.

Нередко решающей в диагностике хронического аппендицита становится диагностическая лапароскопия — исследование, при котором в брюшную полость вводят миниатюрную камеру. Она позволяет изучить состояние внутренних органов.

Какие физические нагрузки допустимы после удаления аппендицита

Удаление червеобразного отростка слепой кишки – одна из самых часто выполняемых операций в мире.

Несмотря на то, что аппендектомией в совершенстве владеет каждый врач, и этот метод хирургического вмешательства практически не вызывает осложнений, он накладывает определенные ограничения на пациентов в послеоперационном периоде.

Почему ограничиваются физические нагрузки после удаления аппендицита, и когда их можно вернуть в свою жизнь в полноценном объеме: попробуем разобраться.

С чем связаны ограничения в послеоперационном периоде

Риск возможных осложнений связан не с удалением воспаленного червеобразного отростка, а с повреждением брюшной стенки. Традиционная полостная операция подразумевает создание разреза в паховой области, размер которого будет достигать 9-10 см.

Это серьёзное нарушение целостности передней стенки живота, поэтому любая физическая активность в период реабилитации заболевания должна быть ограничена.

Несоблюдение врачебных рекомендаций может привести к развитию таких осложнений, как расхождение швов или появление грыжи.

Сегодня аппендектомия чаще проводится лапароскопическим методом, через 2-3 небольших разреза длиной 1,5-2 см. Пациент после такой операции восстанавливается быстрее и легче, но физические нагрузки также должны быть исключены в первые недели после вмешательства.

Успешная операция при неосложненном катаральном или флегмонозном аппендиците не требует длительного соблюдения постельного режима. Уже через 5-6 часов после аппендектомии пациентам можно и нужно ходить. Ранняя вертикализация будет способствовать стимуляции перистальтики кишечника и восстановлению процессов пищеварения.

Формы острого аппендицита, осложнившиеся нагноением, формированием абсцесса, гангреной или перфорацией, задерживают пациента в лежачем положении дольше – на 1-2 суток.

То, сколько продлится постельный режим для больного в каждом конкретном случае, зависит от многих факторов и определяется лечащим врачом индивидуально.

Расширять физическую активность таким пациентам следует постепенно, делая первые шаги с поддержкой родственников или персонала клиники.

Ранний послеоперационный период: что можно, а что нельзя

Время нахождения в больнице после аппендицита колеблется от 3 суток до нескольких недель. Все это время больные находятся под наблюдением медицинских работников. Что же можно делать в этот период, а что категорически запрещено?

Пациентам разрешается:

  • питаться жидкой и протёртой пищей, которая не будет «нагружать» кишечник лишней работой;
  • медленно ходить с перерывами на отдых;
  • больше лежать и отдыхать.

А можно ли купаться сразу после операции? Традиционные водные процедуры под запретом, а вот гигиену определенных участков тела важно совершать дважды в день. Избегайте попадания воды на место разреза до тех пор, пока не будут сняты швы и сформирован устойчивый рубец.

Читайте также:  Нейробластома у детей: причины возникновения и подходы к терапии

В ранний послеоперационный период нельзя:

  • быстро ходить или бегать;
  • долго находиться в положении стоя;
  • поднимать тяжести;
  • заниматься любыми видами спорта.

Возвращение к активной жизни

После выписки из больницы больной переводится на амбулаторное лечение. Режим его физической активности будет оставаться щадящим еще 1-3 месяца. Это означает, что любые интенсивные нагрузки полностью запрещены: не разрешается поднимать тяжести, бегать, заниматься сексом. Недопустимы любые виды профессионального спорта.

Обычные бытовые нагрузки выполнять пациентам можно. Не навредят медленная неспешная ходьба (исключая необходимость длительного стояния), обычная домашняя работа, подъем предметов весом до 3 кг. Полноценная сексуальная активность разрешается спустя 1-2 недели после снятия швов.

Возвращение к привычной физической активности должно быть постепенным и руководствоваться следующими правилами:

  1. Сначала выполняются легкие упражнения, а затем, при отсутствии боли и других неприятных ощущений, можно переходить к более сложным.
  2. Сложные упражнения выполняются без дополнительного веса.
  3. Полностью исключаются нагрузки на мышцы передней брюшной стенки, резкие наклоны вперед и в стороны.
  4. При появлении малейшего дискомфорта во время выполнения упражнений их необходимо немедленно прервать и обратиться за медицинской помощью.

Помните, что поднимать тяжелое, качать пресс, плавать, кататься на велосипеде и выполнять любую интенсивную физическую нагрузку можно только после разрешения врача.

При благоприятном периоде реабилитации можно заниматься любым видом спорта спустя 3-4 месяца после аппендектомии.

За этот срок шов станет полностью состоятельным, мышцы передней брюшной стенки придут в норму, и организм полностью восстановится.

Трансгастральная аппендэктомия

В разработке ученых находится несколько инновационных методик аппендэктомии, уже опробованных на практике. К ним относится трансгастральная разновидность операции, а также трансумбиликальная (через пупок) аппендэктомия, которую некоторые источники ошибочно относят к разновидности трансгастрального вмешательства. В первом случае удаление аппендицита производится через прокол стенки желудка, во втором – через прокол около пупка.

Во время разработки способа предпринимались попытки производить прокол непосредственно на пупке, чтобы минимизировать внешние последствия операции. Но это привело к росту септических осложнений.

Оба метода не получили широкого распространения по причине технической сложности и потребности в инструментах специальной формы и длины. Оборудование клиник подобным оснащением и обучение хирургов методу трансгастрального или трансумбиликального удаления отростка нецелесообразно. Кроме того, эти операции имеют широкий список противопоказаний. Использовать их можно не более, чем в 1/6 случаев.

Осложнения аппендицита

Несмотря на развитие современной медицины, не всегда удается избежать тяжелых последствий. Несоблюдение рекомендаций врача или допущение ошибок во время операции может привести к различным осложнениям, среди которых:

Осложнения аппендицита
  • внутреннее кровотечение, которое негативно скажется на работе сердечно-сосудистой системы. Спровоцировать кровопотерю может неправильное наложение швов или невнимательность хирурга, проводившего операцию;

    Возможные осложнения

  • нарушение работы дыхательной системы. Как правило, такие проблемы возникают при сильных болях в районе раны, оставшейся после операции. В таком случае помочь смогут лишь дыхательные упражнения;
  • парез желудочно-кишечного тракта и мочевого пузыря. Спровоцировать такую задержку может прием миорелаксантов – медицинских препаратов, ослабляющих тонус скелетной мускулатуры пациента;
  • развитие воспалительного процесса. Нередко хирургическое вмешательство вызывает сильный стресс у пациента, в результате чего его иммунная система снижается. Это и приводит к развитию воспалений (сепсис, пневмония, перитонит и т. д.);
  • закупорка легочных артерий или тромбоэмболия. Это серьезное осложнение, которое может привести к летальному исходу. Существует много различных методов терапии закупорки, среди которых хирургический, реперфузионный, антикоагулянтный, коррекция гемодинамики и гипоксии. Патология опасная, но вполне излечимая.

Классификация послеоперационных осложнений

Осложнения аппендицита

Развитие спаечных процессов в области живота нередко приводит к возникновению свищей. Это требует дополнительного лечения. Стоит отметить, что большинство осложнений можно предотвратить, если выполнять все предписания врачей в период восстановления.

Когда можно мыться после аппендицита?

После операции гигиенические процедуры ограничиваются протиранием отдельных участков кожи влажной тканью. Принимать полноценный душ можно только после снятия швов. Это необходимо для предупреждения двух основных осложнений: расхождения швов и нагноения послеоперационной раны.

Так как в душе выполняются многообразные движения корпусом, то до снятия швов может возникнуть несостоятельность послеоперационной раны. Это является показанием к повторному оперативному вмешательству.