Что такое перитонит и чем он опасен?

Острый флегмонозный аппендицит считается самой опасной стадией воспалительного процесса.

Определение и код по МКБ-10

Брюшная полость состоит из серозной оболочки, которая покрывает внутренние органы. Она выполняет резорбтивную (всасывающую) и экссудативную (выделяющую) функцию.

Определение и код по МКБ-10
Определение и код по МКБ-10

Естественных местных защитных механизмов, препятствующих развитию воспалений, на поверхности брюшной полости нет. Именно поэтому такая мембрана чрезвычайно уязвима при перфорации органов, проникновении болезнетворных микроорганизмов и вирусов, а также при сдавливании кишечных узлов.

Определение и код по МКБ-10
Определение и код по МКБ-10

В МКБ-10 различают следующую классификацию заболевания:

Определение и код по МКБ-10
Определение и код по МКБ-10
  • К65.0 — острый перитонит.
  • К65.9 — перитонит неуточненный.
  • К65.8 — другие виды перитонита.
Определение и код по МКБ-10

Что такое перитонит

В 1963 году перитонит описали впервые, хотя сам возбудитель вируса выявили только в 1977 году. А вот в 1981 году энтерит или коронавирус зарегистрировали официально. Примечательно, что кошек могут инфицировать некоторые штаммы коронавируса, свойственные заселять собачий организм.

Кошачьи коронавирусы делятся на вирус инфекционного перитонита кошек (ВИПК) и штаммы, способные лишь вызвать небольшой энтерит или вовсе не несущие серьёзной угрозы здоровью питомцев (ККВК).

Отличаются обе разновидности между собой лишь возможностью навредить организму кошки, но, тем не менее, ВИПК — это мутировавший штамм ККВК.

Причины заболевания

Причины перитонита могут быть самыми разнообразными и в первую очередь зависят от разновидности и особенностей воспалительного процесса, который может быть первичным или вторичным.

Первичный тип перитонита – развивается как самостоятельное заболевание в результате попадания бактериальной инфекции и болезнетворных микроорганизмов внутрь брюшной полости через систему кровотока, лимфотока. Встречается крайне редко – не чаще, чем в 2% всех случаев заболевания.

К бактериологической инфекции, которая может вызвать развитие воспаления брюшины, относятся как грамположительные, так и грамотрицательные бактерии, среди которых можно выделить энтеробактер, синегнойную палочку, протей, кишечную палочку, стрептококки, стафилококки.

В некоторых случаях возникновение воспалительного процесса может быть связано с проникновением в брюшную полость специфической микрофлоры – гонококков, пневмококков, микобактерий туберкулеза и гемолитических стрептококков.

Вторичный тип – воспалительный процесс развивается на фоне повреждений органов брюшной полости или гастроэнтерологических заболеваний.

Можно выделить основные факторы, которые могут спровоцировать развитие воспаления брюшной полости:

  • Оперативное вмешательство на органах брюшины.
  • Повреждение внутренних органов, расположенных в брюшной полости, нарушение их целостности.
  • Различные внутренние процессы воспалительного характера – сальпингит, аппендицит, холецистит. Установлено, что более чем в 50% случаев основной причиной вторичного воспаления.
  • Воспаления, которые не имеют непосредственной связи с брюшной полостью – флегмоны и гнойные процессы.
  • У женщин перитонит брюшины может быть спровоцирован воспалительными процессами в органах малого таза.

В преимущественном большинстве случаев перитонит выступает в качестве осложнения различных повреждений и заболеваний деструктивно-воспалительного характера – аппендицита, пиосальпинкса, прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, панкреатита, панкреонекроза, кишечной непроходимости, разрыва кисты яичника.

Причины

Ключевая причина перитонита — бактериальная инфекция, которая чаще всего попадает в брюшную полость из желудочно-кишечного тракта, реже — из внешней среды при проникающих ранениях живота.

Бактерии, вызывающие перитонит, относятся к разным группам и классам: энтеробактерии, стафилококки, клостридии, эубактерии и многие другие. В превалирующем числе случаев определяется микробная ассоциация из нескольких возбудителей.

Попадание на брюшину бактерий происходит разными путями. Так, при первичных перитонитах бактериальная флора проникает в брюшную полость через кровь, лимфу или фаллопиевые трубы. Частота этой формы патологии не превышает 2% от общего числа. Значительно чаще развиваются вторичные перитониты, к которым приводят следующие причины:

  • прободная язва;
  • аппендицит;
  • кишечная непроходимость;
  • перфорация кишечника инородным телом;
  • тромбоз мезентериальных сосудов с некрозом кишечника;
  • холецистит;
  • панкреатит и панкреонекроз.

Перитонит иногда развивается как осложнение после операций на брюшной полости. Происходит это из-за несостоятельности швов, при несоблюдении правил стерильности или массивного повреждения брюшины.

Причины

При попадании в брюшную полость агрессивных жидкостей (желчи, мочи, желудочного сока) развивается абактериальный перитонит, но он очень быстро превращается в бактериальный из-за присоединения инфекции.

В течении перитонита выделяют несколько стадий, каждая из которых характеризуется определенными симптомами.

Реактивная стадия — продолжается 24 часа с момента повреждения брюшины, ей присущи следующие симптомы:

  • боль в животе с четкой локализацией в области первичного очага поражения;
  • рефлекторная тошнота и рвота;
  • бледность кожных покровов;
  • вынужденное положение — пациент старается принять позу эмбриона.
Читайте также:  Сцинтиграфия костей скелета: как проводится и что показывает

Токсическая стадия — начинается уже с 4 часа заболевания, продолжается до 72 часов. Признаки перитонита на этой стадии:

  • нарастает бледность кожных покровов;
  • развивается акроцианоз из-за нарушения микроциркуляции крови;
  • отмечается рвота каловым отделяемым (при кишечной непроходимости);
  • повышение температуры;
  • учащенное дыхание и сердцебиение (пульс учащается до 120-140 ударов в минуту);
  • артериальная гипотония.

Терминальная стадия — развивается при отсутствии лечения. На этой стадии фиксируются:

  • спутанность сознания;
  • психомоторное возбуждение;
  • цвет кожи приобретает землистый оттенок;
  • живот резко вздут и напряжен «как барабан».

Важно! На фоне алкогольного опьянения симптоматика перитонита смазывается, и оказание помощи часто запаздывает.

Причины

Диагностика

Для установления диагноза врач осматривает пациента, проводит тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование (пальпирует и прослушивает живот, проводит пальцев обследование прямой кишки).

Грамотному специалисту достаточно этих данных, чтобы выставить диагноз перитонита. Подтвердить диагноз помогают инструментальные методы исследования: рентгенография и УЗИ брюшной полости.

В сомнительных случаях проводят диагностическую лапароскопию или лапароцентез (осмотр брюшной полости через небольшой разрез возле пупка).

Методы лечения

Перитонит — прямое показание для экстренной операции.

В ходе хирургического вмешательства устраняют причину, вызвавшую попадание инфекции в брюшную полость: зашивают перфорацию или удаляют воспаленный орган (аппендикс при аппендиците, желчный пузырь при гангренозном холецистите). Затем осуществляется санация (очищение) брюшной полости — ее промывают антисептиками. Для дальнейшей санации в животе оставляют дренажи.

В послеоперационном периоде лечение перитонита включает назначение антибиотиков. Для более эффективной антибиотикотерапии проводят выделение возбудителя и определение его чувствительности.

Учитывая, что перитонит — это очень тяжелая патология, в большинстве случаев требуется назначение 3-х антибиотиков.

Дополнительно проводится симптоматическая терапия, а кормление пациентов осуществляется внутривенно.

Причины

Прогноз при гнойном перитоните, последствия

В запущенных случаях летальность при описываемом состоянии превышает 50%. Во многом прогноз определяется сроками начала лечения: чем раньше, тем лучше.

Даже от аппендицита, осложненного перитонитом, человек может умереть. При своевременном лечении прогноз для человека относительно благоприятный.

Из последствий следует отметить развитие спаечной болезни, которая может привести к кишечной непроходимости спустя много лет после болезни.

Симптомы

Клиническая картина перитонита зависит от фазы процесса.

В период реактивной фазы отмечаются интенсивные боли в животе, которые усиливаются во время движения и дыхания. В связи с этим человек принимает вынужденное положение, которое выглядит следующим образом: человек лежит на спине или на боку с приведенными к животу ногами. Изменение данной позы приводит к усилению болевого синдрома, именно поэтому, как правило, человек не меняет вынужденное положение. Выраженная интоксикация проявляется повышением температуры тела до 38 °С и выше, появлением общей слабости, снижением работоспособности. Также наблюдается изменение поведения: человек становится раздражительным и возбужденным. Появляется тахикардия (учащение сердцебиения) до 100 – 120 ударов в минуту, незначительно повышается артериальное давление. Частота дыхания достигает 24 – 28 в минуту. В некоторых случаях появляется тошнота, рвота (чаще всего однократная), задержка стула.

Токсическая фаза характеризуется развитием полиорганной дисфункции. На первый план выступает клиника тяжелой интоксикации организма. Повышенная температура тела имеет гектический характер. Отмечаются жалобы на сухость во рту, вздутие живота, выраженную боль в животе разлитого характера. Кожные покровы становятся бледными, что связано с нарушением микроциркуляции, черты лица заострены. Повышенное артериальное давление, которое наблюдалось в период реактивной фазы перитонита, имеет тенденцию к снижению, тахикардия сохраняется (свыше 120 ударов в минуту). Также в некоторых случаях появляется рвота застойным содержимым.

В терминальную фазу перитонита происходит истощение функциональных резервов организма, в результате чего развивается синдром полиорганной недостаточности. Наблюдается прогрессирование сердечно-сосудистой, дыхательной и почечной недостаточности. Появление желтушного окрашивания кожных покровов и видимых слизистых оболочек указывает на нарушение функции печени. Боль в животе значительно уменьшается, отмечается резкое вздутие живота, напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. Температура тела снижается, становится ниже нормы. Помимо этого, наблюдается адинамия и развитие делирия (помрачнение сознание, протекающее с нарушением внимания, мышления и восприятия окружающего мира).

Причины заболевания

Ведущей причиной развития данного осложнения служат бактерии, которые проникают в брюшную полость. В зависимости от пути попадания микроорганизмов выделяют 3 вида воспаления брюшины:

Первичный перитонит

Воспалительный процесс в данном случае возникает на фоне сохраненной целостности внутренних органов живота и является следствием спонтанной кровяной диссеминации бактерий в брюшину. Первичное воспаление брюшины в свою очередь подразделяется на:

  • спонтанный перитонит у детей;
  • самопроизвольное воспаление брюшины у взрослых;
  • туберкулезное воспаление брюшины.
Читайте также:  Резекция легкого при туберкулезе: виды и описание процедур

Патогенные возбудители представляют один вид инфекции или моноинфекцию. Чаще всего встречаются стрептококки пневмонии. У женщин, ведущих половую жизнь, обычно воспаление брюшины вызывают гонококки и хламидии. В случае проведения перитонеального диализа обнаруживаются грамположительные бактерии (эубактерии, пептококки и клостридии).

У детей спонтанное воспаление брюшины, как правило, имеет место в неонатальном периоде либо в 4 – 5 лет. В четырех-пятилетнем возрасте фактором риска развития данного осложнения служат системные болезни (склеродермия, красная волчанка) либо поражение почек с нефротическим синдромом.

Спонтанное воспаление брюшины у взрослых зачастую возникает после опорожнения (дренирования) асцита, который обусловлен циррозом печени или после длительного перитонеального диализа.

Туберкулезное поражение брюшины возникает при туберкулезном поражении кишечника, маточных труб (сальпингите) и почек (нефрите). Микобактерии туберкулеза с током крови из первичного очага инфекции попадают в серозный покров брюшной полости.

Вторичный перитонит

Вторичное воспаление брюшины это самая частая разновидность описываемого осложнения и включает несколько разновидностей:

  • воспаление брюшины, обусловленное нарушенной целостностью внутренних органов (как результат их перфорации или деструкции);
  • послеоперационный;
  • посттравматическое воспаление брюшины как результат тупой травмы области живота либо проникающего ранения брюшной полости.

Причинами первой группы воспаления брюшины являются следующие виды патологий:

  • воспаление аппендикса (аппендицит), в том числе и перфорация червеобразного отростка (гангренозный и перфоративный аппендицит);
  • воспаление внутренних половых органов у женщин (сальпингит и оофорит, эндометрит), а также разрывы кисты яичника или фаллопиевой трубы при внематочной беременности либо в случае пиосальпинкса;
  • патология кишечника (кишечная непроходимость, дивертикулы кишечника, болезнь Крона с прободением язв, перфорация язвы двенадцатиперстной кишки, перфорация кишечных язв другой этиологии: туберкулез, сифилис и прочее, злокачественные опухоли кишечника и их перфорация);
  • заболевания печени, поджелудочной железы и желчных путей (гангренозный холецистит с перфорацией желчного пузыря, нагноение и разрыв различных печеночных и поджелудочных кист, разрыв парапанкреатических кист, желчекаменная болезнь).

Перитонит после операции выделяется в отдельную группу, несмотря на то, что данный вид заболевания обусловлен травмой живота. Но следует учесть, что травма, обусловленная операцией, наносится больному в определенных условиях, с соблюдением правил асептики, а негативный ответ организма на операционную травму связан со сложным анестезиологическим обеспечением.

Посттравматическое воспаление брюшины возникает в результате закрытой травмы живота или по причине проникающего ранения живота. Проникающие ранения могут быть вызваны огнестрельной раной, колото-режущими предметами (нож, заточка) или обусловлены ятрогенными факторами (проведение эндоскопических процедур, сопровождающиеся повреждением внутренних органов, аборт, выскабливание матки, гистероскопия).

Третичный перитонит

Данный вид воспаления брюшины наиболее сложен как в диагностике, так и в лечении. По сути, это рецидив перенесенного воспаления брюшины, и, как правило, возникает после операции у тех пациентов, которые испытали экстренные ситуации, в результате чего у них значительно подавлены защитные силы организма. Течение данного процесса отличается стертой клиникой, с развитием полиорганной недостаточности и значительной интоксикацией. К факторам риска третичного воспаления брюшины относятся:

  • значительное истощение пациента;
  • резкое снижение содержания альбумина в плазме;
  • выявление микроорганизмов, устойчивых к множеству антибиотиков;
  • прогрессирующая полиорганная недостаточность.

Третичное воспаление брюшины часто заканчивается летальным исходом.

Необходимость проведения дифференциальной диагностики

Дифференциальная диагностика острого флегмонозного аппендицита проводится со следующими заболеваниями:

  • Болезнью Крона;
  • Мочекаменной болезнью;
  • Язвенной болезнью желудка и 12 п. К. Их перфорацией;
  • Флегмоной тонкого отдела кишечника;
  • Кишечной непроходимостью;
  • Острым воспалением желчного пузыря и поджелудочной железы.

У женщин дифференциальную диагностику проводится с воспалительными процессами органов, локализующихся в малом тазу, и внематочной беременностью.

Отличить воспаление правого яичника или его разрыв от острого аппендицита трудно (почти невозможно). Уточнить диагноз можно только при проведении лапароскопии или лапаротомии.

В случае присутствия диспепсических расстройств и поносов, острый аппендицит нужно сравнивать с острым гастроэнтеритом.

Диагностические критерии:

  • Эпидемиологический анамнез;
  • Болевые ощущения в области живота;
  • Повышение показателей температуры тела;
  • Озноб.

Сложно дифференцировать аппендицит с аппендикулярный формой иерсиниоза. Отличием считается то, что при проведении хирургического вмешательства при иерсиниозе будет наблюдаться воспалительный процесс терминального отдела тонкой кишки, то, что это заболевание развивается медленнее.

Совсем нелегко сделать сравнительную диагностику аппендицита и болезни Крона. Отличием считается то, что это заболевание имеет длительный анамнез с рецидивами. Отличить заболевания друг от друга почти невозможно, если будут отсутствовать указанные различия.

Читайте также:  Операции у детей при грыжах позвоночника

Этиология и классификация патологии

Перитонит может возникнуть в результате стечения множества обстоятельств, то есть причины могут быть различны. Чаще всего возбудителями являются химические раздражители, содержащиеся в желудочно-кишечном тракте, попадающие в брюшину при повреждении его органов, или инфекция, а так как сама брюшина не имеет возможностей местной защиты, то процесс воспаления развивается очень быстро, вырабатывается большое количество токсинов, полностью отравляющих организм больного человека.

Перитонит бывает двух типов: первичный и вторичный. В первом случае развивается за счет накопления в брюшной полости жидкости (асцит) у больных с острой сердечной недостаточностью, с дисфункцией почек и печени, туберкулезных больных.

Вторичный перитонит возникает по многим другим причинам:

  • холецистит, особенно при его прободении;
  • разрыв воспаленного аппендицита;
  • прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • панкреатит;
  • лимфаденит брыжейки;
  • непроходимость кишечника (при попадании его содержимого в брюшную полость);
  • внематочная беременность;
  • абдоминальная хирургия, приведшая к инфицированию;
  • сальпингит – воспалительный процесс маточных труб;
  • диализ;
  • колото-резаная рана живота;
  • травма живота.

В течении болезни различают также хронический и острый перитонит. Острый перитонит развивается остро и характеризуется тяжелой формой, хронический может быть вызван туберкулезом, эхинококкозом или актиномикозом, при длительном процессе лечения исход благоприятный.

Главная опасность перитонита брюшной полости таится не в том, что процесс воспаления развивается очень стремительно, а в том, что неизбежно поражение нервных рецепторов в огромных количествах (они отвечают за реакцию защиты всего организма от микроорганизмов). Их поражение вызывает спазм мышц, замедляющих работу кишечника, через стенки которого незамедлительно распространяются микроогранизмы, усиливающие воспаление.

В зависимости от того, насколько широко распространен воспалительный процесс, выделяют такие формы перитонита:

Этиология и классификация патологии
  • местный, занимающий только одну область брюшной полости;
  • распространенный, в который вовлечены от двух до пяти отделов;
  • тотальный, куда вовлечены большинство отделов брюшины.

Немаловажную роль в определении разновидности недуга играет и тип выделяемого экссудата. Так, в медицине выделяют такие виды:

  • серозный;
  • фибринозный;
  • гнойный;
  • геморрагический;
  • желчный;
  • каловый;
  • смешанный.

Бывает также перитонит острый и хронический. При этом последняя форма чаще встречается при системных инфекциях. Острая же фаза болезни проходит несколько стадий — реактивная, токсическая и терминальная.

Первая стадия острой формы развивается в течение первых 12−24 часов. В это время происходит отек тканей брюшины и выпадание экссудата.

При токсической стадии болезни развивается общая интоксикация организма и симптоматика соответствует отравлению человека. Развивается в большинстве случаев в течение 72 часов с момента начала воспалительного процесса.

Терминальная стадия развивается спустя трое суток с момента начала воспалительного процесса. Характеризуется сильнейшей интоксикацией организма.

Как лечат перитонит

Перитонит – это показание для проведения экстренной операции. Ход вмешательства зависит от первопричины развития заболевания, но в целом проводится по такому алгоритму:

  • лапаротомия;
  • изолирование или же тотальное удаление источника патологии;
  • санация брюшной полости;
  • декомпрессия тонкой кишки.

На завершающем этапе вмешательства в обязательном порядке проводится установка специальных дренажей, чтобы в дальнейшем была возможность аспирировать скопившийся в брюшной полости экссудат и вводить антибактериальные препараты.

В послеоперационном периоде проводят антибактериальную и инфузионную терапию. Назначают препараты с широким спектром действия, чтобы максимально уничтожить возможных возбудителей.

Как лечат перитонит

В лечении могут быть также использованы следующие методики:

  • гемосорбция;
  • плазмаферез;
  • гемодиализ;
  • энтеросорбция;
  • УФО крови;
  • ВЛОК и другие.

Прогноз лечения напрямую зависит от своевременности проведения вмешательства и назначения адекватной послеоперационной терапии.

Лабораторная диагностика

При осуществлении диагностических мероприятий при кишечном перитоните важное место занимают результаты биохимического исследования крови. Посредством данного анализа определяются патологические изменения состава крови: увеличение СОЭ, высокий лейкоцитоз, нейтрофилез, гнойно-токсическое смещение лейкоцитарной формулы влево. Данные изменения свидетельствует о развитии в организме гнойной интоксикации.

При проведении рентгеноскопии брюшины под куполом диафрагмы виден воздух, наличие жидкости в кишечнике, раздутые петли, что говорит о паралитической непроходимости. С помощью рентгеноскопического исследования с использованием контрастного вещества легко устанавливается несостоятельность швов анастомоза, что выступает наиболее частой причиной кишечного перитонита, возникшего после оперативного вмешательства. Свободная жидкость в полости брюшины хорошо определяется посредством ультразвукового исследования.

Лабораторная диагностика

Выясним, проводят ли операцию при перитоните кишечника.