Дренаж желчного пузыря — виды, показания и противопоказания

Билиарная атрезия до сих пор остается у груд­ных детей одним из видов патологии, чрезвычайно трудно поддающейся лечению. Внедрение в прак­тику пересадки печени явилось революционным событием, тем не менее печеночная портоэнтеростомия ( Касаи) и в настоящее время — абсолютный метод выбора хирургического лечения атрезии желчных ходов.

Комплексные эндобилиарные и эндоскопические вмешательства при стриктурах гепатикоеюноанастомозов, осложненных механической желтухой

Воробей А.В. 1, Орловский Ю.Н. 1, Лагодич Н.А. 2, Орехов В.Ф. 3Белорусская медицинская академия последипломного образования1Минская областная клиническая больница2Республиканский научно-практический центр онкологии и , Беларусь

Введение

Доброкачественные стриктуры гепатикоеюноанастомозов (ГЕА) встречаются в 10-30% наблюдений после реконструктивных операций на желчных протоках и являются одной из серьезных проблем билиарной хирургии. В последнее время все большее распространение получают малоинвазивные методы диагностики и лечения холангиолитиаза на фоне стриктур ГЕА: продолжительное чрескожное чреспеченочное билиарное дренирование, чрескожная чреспеченочная холангиоскопия с баллонной дилятацией соустья, литотрипсия с литоэкстракцией при двухбаллонной энтероскопии (ДБЭ), стентирование. Проведение повторных реконструктивных операций отягощается многочисленными осложнениями и служит поводом к разработке щадящих малоинвазивных методов восстановления желчеоттока при стриктурах ГЕА в сочетании с холангиолитиазом.

Материал и методы

За период с 2002 по 2016 гг. в Республиканском центре реконструктивной хирургической гастроэнтерологии и колопроктологии проходили лечение 58 пациентов со стриктурами ГЕА после ранее перенесенных реконструктивных операций на желчных протоках, в том числе с развитием внутрипеченочного холангиолитиаза (13 – 22,4% пациентов).

В связи с появлением современного оборудования (двухбаллонный энтероскоп — с 2009 г., рентгенхирургическое оснащение – с 2010 г., пероральный холедохоскоп – с 2016 г.) мы начали применять комплексное малоинвазивное лечение стриктур ГЕА. Малоинвазивные операции выполнили у 12 (20,7%) пациентов после ранее перенесенных ими реконструктивных операций на желчевыводящих путях (табл.).

Комбинированная малоинвазивная технология сводилась к следующему. Первым этапом под контролем рентгеноскопии выполняли чрескожную пункцию и катетеризацию желчных протоков. В просвет их заводили интрадьюсер 10F, через который по проводнику проводили холангиоскоп системы SpyGlass. При наличии условий через его рабочий канал проводили лазерный световод 400 мкм и выполняли литотрипсию конкрементов (длина волны 1440 нм, мощность 12 Вт). У 4 пациентов через интрадьюсер проводили баллонный катетер диаметром 6-8 мм и осуществляли постепенную дилятацию стриктуры ГЕА с последующим продвижением конкрементов в петлю тощей кишки по Ру (Рис.1).

При больших размерах конкрементов проводили механическую литотрипсию баллонным дилятатором с ассистированием двухбаллонной энтероскопией «снизу» (методика «рандеву») и их литоэкстракцией щипцами и корзинкой Дормиа (1 наблюдение), проведенным через рабочий канал ДБ-энтероскопа (Рис.2).

У 2 пациентов при сомнении в адекватности баллонной дилятации зоны ГЕА производили стентирование нитиноловыми саморасширяющимися стентами обеих долевых протоков через зону ГЕА.

Разработанная нами технология «рандеву» (чрескожная чреспеченочная литотрипсия и «проксимальная» (антеградная) баллонная дилятация стриктуры ГЕА с ассистированием подведенным «дистально» (ретроградно) к стриктуре двухбалонным энтероскопом при хирургически измененной анатомии тощей кишки) имеет мировой приоритет.

Результаты

Послеоперационной и постманипуляционной летальности в исследовании не было. Среди ранних осложнений малоинвазивных вмешательств имелись: обострение холангита (5 пациентов); инкрустация желчными конкрементами стентов у 1 пациента (в течение 1 года после процедуры), потребовавшая повторной открытой операции; рецидивы стриктур ГЕА (2 наблюдения), для ликвидации которых в сроки от 6 мес. до 2 лет выполняли регепатикоеюностомию.

У всех пациентов методы малоинвазивного лечения в разных вариантах приведены в таблице 

Патология до операции Вид первичной операции Вариант малоинвазивного лечения  n

Опухоль головки поджелудочной железы

Панкреатодуоденальная резекция

Чрескожная чреспеченочная холангиоскопия + лазерная литотрипсия + баллонная дилятация ГЕА с литоэкстракцией

1

Холангиокарцинома дистального отдела холедоха

Панкреатодуоденальная резекция

Randevoux процедура: чрескожная чреспеченочная баллонная дилятация ГЕА + ДБЭ с литоэкстракцией

1

Посттравматическая рубцовая стриктура гепатикохоледоха

Гепатикоеюностомия на петле по Ру

ДБЭ-лазерная вапоризация

7

Чрескожная чреспеченочная баллонная дилятация с литоэкстракцией + стентирование зоны ГЕА

2

ДБЭ-литоэкстракция 

1

Заключение

Данные клинические наблюдения демонстрируют возможности комбинации малоинвазивных рентгенэндобилиарных и эндоскопических вмешательств при вышеописанной редкой патологии: сочетание антеградной лазерной литотрипсии, литоэкстракции и баллонной дилятации зоны суженного ГЕА при чрескожной чреспеченочной холангиоскопии и ДБ-энтероскопической ассистенции и малоинвазивных ретроградных хирургических вмешательств через рабочий канал ДБ-энтероскопа.

Операция Уиппла (панкреатодуоденальная резекция), показания, ход операции, реабилитация

Операция Уиппла или панкреатодуоденальная резекция (ПДР)– вмешательство, чаще всего выполняемое при раке поджелудочной железы. Подразумевает удаление головки органа, а также части желудка, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. Операция сложная, реабилитация тоже тяжелая и длительная. Но иногда это единственный шанс спасти пациента или хотя бы продлить ему жизнь.

Причины онкологии поджелудочной железы

Этот вид рака называют «тихим убийцей», потому что на первых этапах он никак не проявляет себя, но активно метастазирует в лимфатические узлы, в легкие, в печень и даже в костные структуры. Когда заболевание обнаруживается, химиотерапию проводить уже поздно, и спасает только хирургическое вмешательство.

Хотя и спасением это назвать сложно, потому что шанс полностью излечиться есть только у 5-10% пациентов, которым успели провести операцию Уиппла до того, как метастазы разошлись по ближайшим органам.

Точных причин рака поджелудочной не выявлено. Но установлено, что болезнь развивается на фоне сниженного иммунитета. Также существует несколько факторов риска, способствующих развитию онкологии:

  • Длительный панкреатит. Когда клетки поджелудочной постоянно воспалены, они легко могут начать мутировать.
  • Сахарный диабет. Рак может развиться из-за недостатка инсулина.
  • Курение. Поджелудочная железа, как и сердце, тоже подвержена ишемии. И когда сосуды забиваются смолами, может развиться онкология.
  • Ожирение. Нарушение баланса половых гормонов, вызванное увеличением массы тела, ведет к нарушению функций поджелудочной, ее воспалению и развитию опухолевых клеток.
  • Неправильное питание. Большое количество кофе, колбасы, газировки и мяса на гриле тоже провоцируют проблемы с поджелудочной, вплоть до развития рака.
Читайте также:  Состояние пациента после пневмэктомии. Максимальный объем резекции легкого

Также на риск заболеть раком поджелудочной железы влияет несколько не зависящих от человека факторов. Так, установлено, что чаще всего этим страдают мужчины, люди старше 60 лет и те, кто имел онкопатологических родственников (даже если это была онкология других органов).

Всем людям, кто нашел у себя три и более фактора, рекомендуется раз в год делать профилактическое УЗИ забрюшинного пространства. Еще одно исследование, которое позволит выявить рак поджелудочной железы на ранней стадии, это МРТ брюшной полости.

Показания и противопоказания к операции

Гастропанкреатодуоденальная резекция показана не только при раке поджелудочной, но и при абсцессе ее головки. Операция будет эффективной также при онкологии двенадцатиперстной кишки, холангиокарциноме, аденоканцероме, псевдотумарозном панкреатите и осложненных доброкачественных опухолях поджелудочной.

Операция Уиппла (панкреатодуоденальная резекция), показания, ход операции, реабилитация

Кстати! Резекция по методике Уиппла считается одной из наиболее эффективных при таких патологиях, несмотря на то, что пациенту полностью «перекраивают» пищеварительный тракт. Но это все равно лучше, чем тотальная панкреатодуоденэктомия.

У операции Уиппла существуют и противопоказания. Она не проводится при преклонном возрасте пациента, при наличии серьезных сердечно-сосудистых патологий и при печеночно-почечной недостаточности, потому что хирургическое вмешательство в этих случаях – это почти 100%-ный летальный исход.

Восстановительный период после резекции

После операции Уиппла следует длительная реабилитация, во время которой пациенту придется научиться жить с укороченной пищеварительной системой. Но сначала его ждет тяжелый постоперационный период, который начинается с реанимации. Там придется провести около недели, потому что три дренажные трубки, торчащие из живота, и многочисленные швы требуют особого ухода.

Первые дни после оперирования поджелудочной железы по методике Уиппла пациент будет постоянно получать капельницы, которые призваны контролировать нормальный уровень сахара в крови и подавать в нее и другие лекарства и витамины. После перевода в палату можно будет потихоньку вставать. Если никаких осложнений типа абсцесса, инфекций или расхождения внутренних швов не будет, через несколько дней планируют выписку.

Об особенностях режима дня и диеты расскажет врач. У него же можно проконсультироваться по поводу возможных осложнений, а их после резекции по Уипплу немало. Это и тромбофлебит, и диабет, и геморрой, и проблемы с ЖКТ.

Тошнота, рвота и расстройство кишечника будут сопровождать пациента долго, а возможно и всю оставшуюся жизнь. Хотя большинство привыкает питаться так, чтобы остаточные пищеварительные органы и кишечник нормально реагировали.

О прогнозах после проведения операции Уиппла можно говорить, только видя пациента и его анализы. Каждый случай индивидуален, и если патология была замечена на ранней стадии, то у человека есть все шансы на полное восстановление и долгую жизнь.

Читайте также:  Тяжесть одномоментной торакопластики. Этапная торакопластика

Но здесь должны сойтись и другие факторы: относительно молодой возраст, крепкое здоровье и отсутствие сопутствующих заболеваний. К сожалению, в большинстве случае и операция, и реабилитация проходят мучительно, и многие не живут и 2-3 лет после нее.

Симптомы атрезии желчных ходов

Дети с атрезией желчных ходов обычно рождаются доношенными с нормальными антропометрическими показателями. На 3-4-е сутки жизни у них развивается желтуха, однако в отличие от транзиторной гипербилирубинемии новорожденных, желтуха при атрезии желчных ходов сохраняется длительно и постепенно нарастает, придавая кожным покровам ребенка шафрановый или зеленоватый оттенок. Обычно атрезия желчных ходов не распознается в первые дни жизни ребенка, и новорожденный выписывается из роддома с диагнозом «затянувшаяся физиологическая желтуха».

Характерными признаками атрезии желчных ходов, присутствующими с первых дней жизни ребенка, служат ахоличный (обесцвеченный) стул и моча интенсивного темного («пивного») цвета. Сохранение обесцвеченного кала в течение 10 дней указывает на атрезию желчных ходов.

К исходу первого месяца жизни нарастает снижение аппетита, дефицит массы, адинамия, кожный зуд, задержка физического развития. В это же время отмечается увеличение печени, а затем – селезенки. Гепатомегалия является следствием холестатического гепатита, на фоне которого быстро развивается билиарный цирроз печени , асцит , а к 4-5 месяцам — печеночная недостаточность. Нарушение кровоснабжения печени способствует формированию портальной гипертензии и, как следствие, — варикозному расширению вен пищевода , спленомегалии , появлению подкожной венозной сети на передней брюшной стенке. У детей с атрезией желчных ходов отмечается геморрагический синдром: мелкоточечные или обширные кровоизлияния на коже, кровотечения из пуповинного остатка, пищеводные или желудочно-кишечные кровотечения .

При отсутствии своевременного хирургического лечения дети с атрезией желчных ходов обычно не доживают до 1 года, погибая от печеночной недостаточности, кровотечений, присоединившейся пневмонии , сердечно-сосудистой недостаточности , интеркурентных инфекций. При неполной атрезии желчных ходов некоторые дети могут дожить до 10 лет.

Показания

Необходимость проведения дренажа желчевыводящих протоков может быть связана с грубостью тканевых стриктур. В перечне показаний находится:

  • холангит, который сопровождается гнойным воспалением;
  • острая форма панкреатита;
  • отсутствие положительных результатов оперативного вмешательства на билиарном тракте;
  • повреждения области холедоха (расширение желчного протока, принимающее форму мешка).

По теме

Может ли язва желудка перейти в рак

  • Редакция
  • 16 октября 2020 г.

Еще одним показанием оказываются вколоченные конкременты, которые с трудом поддаются извлечению. Проводится медицинское осушение желчных протоков при наличии опухолевых формирований.

Осуществляться вмешательство может, если присутствуют изменения в связи с проточной гипертензией, если необходима в дальнейшем интраоперационная холангиография (методика обследования общего прохода в области пузыря). И, наконец, еще одним показанием является осуществление наблюдение за восстановлением течения желчи в область 12-перстной кишки.