Энтеральное или парентеральное питание после операции. Энтеральное питание.

С.Н.Ложкин, С.В.Свиридов
Кафедра анестезиологии и реаниматологии РГМУ, Москва

Парентеральное питание новорожденных

Цель парентерального питания — предоставление необходимых калорий и сохранение белка с помощью инфузии аминокислот, углеводов и жиров. Аминокислоты необходимы для синтеза белка и только в исключительных случаях могут использоваться для получения энергии (глюконеогенез), в то время как углеводы и жиры являются основными поставщиками калорий.

Калорийность основных питательных веществ:

  • 1г углеводов — 4.1 Ккал;
  • 1 г аминокислот — 4.0 Ккал;
  • 1 г жиров — 9.3 Ккал.

Суточная потребность в энергии у детей разного возраста представлена в таблице.

Таблица. Потребности в энергии у детей в сутки

Потребности в энергии у детей (Ккал/кг/сутки)
Новорожденные 90-120 1-3 г 80-100
1-3 мес 90-120 4-6 г 80-90
4-6 мес 85-115 7-9 г 70-85
7-9 мес 80-110 10-12 г 70-80
10-12 мес 80-105 13-15 г 60-70

В здоровом организме строгое равновесие процессов распада и синтеза всех составных частей тканей возможно лишь при непрерывном поступлении определенного количества аминокислот и энергетических веществ. Это равновесие нарушается либо при усиленном эндогенном катаболизме, либо при полном или частичном прекращении поступления питательных веществ. Подобные ситуации возникают при всех тяжелых заболеваниях и травмах, которые сопровождаются более или менее выраженными нарушениями метаболизма. У всех детей, перенесших хирургическое вмешательство в раннем послеоперационном периоде, в большей или меньшей степени происходит распад собственных белков организма — катаболическая фаза послеоперационного периода.

Определяющим фактором в комплексе нарушений обмена веществ является белковая недостаточность, что обусловлено особой ролью белка в организме как пластического материала, необходимого для синтеза ферментов, гормонов, иммунных тел и регенерации тканей. В большинстве случаев белковая недостаточность обусловлена усиленным распадом белка в тканях, например при тяжелых травмах, ожоговой болезни, гнойно-септических заболеваниях, в послеоперационном периоде. При этом не только усиливается катаболизм, но и угнетаются синтез белка — анаболическая фаза белкового обмена.

Назогастральный зонд: противопоказания

Почему же обычный прием пищи становится невозможным? Есть немало заболеваний и состояний, из-за которого это происходит:

  • в рамках комплексной терапии и пред- либо послеоперационного этапа при лечении кишечной непроходимости,
  • острый панкреатит,
  • травмы языка, глотки, живота,
  • послеоперационный период после резекции желудка, кишечника, поджелудочной железы, ушивания прободной язвы, прочих операций на органах брюшной и грудной полостей,
  • бессознательное состояние (кома),
  • психические заболевания, сопровождающиеся отказом от еды,
  • нарушение глотания из-за расстройств нервной регуляции (заболевания ЦНС, состояние после инсульта),
  • свищи или стриктуры (сужения) пищевода.

всех этих случаях практически единственным способом накормить пациента является введение питания через зонд.

Однако установка зонда имеет и свои противопоказания, при которых приходиться подбирать альтернативный метод питания. К их числу относятся:

  • травмы лица и переломы костей черепа,
  • варикозное расширение вен пищевода,
  • гемофилия и нарушения свертываемости крови,
  • обострение язвы желудка.

В этих случаях кормить пациента придется с помощью гастростомы – временного или постоянного отверстия в стенке желудка. Однако значительный недостаток метода – оперативное вмешательство, т.е. гастростомия, которое не всегда доступно или желательно для пациента.

Читайте также:  Наложение экстраплеврального пневмоторакса

1. Помещение. К помещению для лежачего больного предъявляются такие требования, как изолированность, хорошая шумоизоляция, хороший воздухообмен и наличие дневного света. Свежий воздух, благоприятная температура и достаточный объем дневного освещения в комнате, где находится  лежачий пожилой человек, являютсяблагоприятными факторами, способствующими выздоровлению.

2. Температура. Для нормального микроклимата в помещении, где находится лежачий больной, необходим температурный режим от 18°C до 20°C при влажности в диапазоне от 30 до 60 процентов. Если воздух в комнате чрезмерно сухой, для повышения показателей влажности на отопительные батареи можно положить влажную ткань, либо разместить в непосредственной близости емкость с водой. Снижению влажности способствует просто проветривание.

Следует учесть, в городе дневной воздух слишком насыщен вредными веществами и пылью, поэтому устраивать проветривание следует в ночное время. Если экологическая ситуация в норме, то в летние месяцы проветривание должно быть круглосуточным, а зимой не менее трех раз в течение суток. Для того чтобы при проветривании не развилась пневмония у лежачих пожилых людей, необходимо защитить больного от холодного воздуха, укрывая тело одеялом, а голову шарфом (лицо должно оставаться открытым). Ни в коем случае нельзя заменять проветривание разбрызгиванием ароматических средств.

3. Чистота – залог здоровья. В комнате больного человека необходимо постоянно проводить мероприятия по поддержанию чистоты. Комплексная уборка необходима не менее 2 раз в неделю. При этом необходима влажная уборка, при которой пол моется либо шваброй, либо щеткой, которая завернута в мокрую тряпку. Вещи, которые могут собирать пыль, лучше вытряхивать на улице, либо очищать при помощи пылесоса.

тяжелобольных осуществляется с соблюдением всех правил осторожности на кресле-каталке, носилках и других специальных приспособлениях. При переноске больного на носилках носильщики должны двигаться короткими шагами в одном ритме (нога в ногу). Не следует пытаться переложить больного в одиночку.

Это задача для двух-трех человек (в зависимости от веса больного). В ситуациях, когда нет возможности обратиться за помощью, один человек может перенести на небольшое расстояние лежачего больного следующим образом: одна рука заводится под спину лежачего человека в район лопаток, а другая под бедра. Больной в этом случае должен держаться за шею несущего его человека.

5. Постель. Лежачий пожилой человек нуждается в следующих предметах

  • подкладная клеенка;

  • резиновый круг;

  • приемник для мочи;

  • судно.

Постель больного должна состоять из элементов правильной длины. В качестве матраса для обычных кроватей лучше всего подходят многосекционные изделия, которые застилаются простыней. Под простыней для защиты матраса может укладываться клеенка. Для больных с повреждениями позвоночных отделов постель может располагаться на жестком щите.

Читайте также:  Подготовка к узи печени поджелудочной железы и селезенки

Во время смены белья нужно постараться избежать неудобных поз лежачего больного, которые могут вызвать болевые ощущения или напряжение мышц. Самый удобный способ выглядит так:

  • больного сдвигают на край постели;

  • старую простыню скатывают до уровня тела лежащего;

  • новая простыня укладывается на освобожденное место с запасом;

  • больной перекладывается на чистую простыню.

При невозможности перемещения больного простыня скатывается от ног к пояснице, а в дальнейшем и к голове. Углы простыни следует закрепить булавками на матрасе. Каждая смена постели должна сопровождаться встряхиванием одеяла.

6. Смена нательного белья. Наиболее удобным вариантом нательного белья для лежачего больного считаются рубашки-распашонки. Для того чтобы ее снять, необходимо завести руку под спину больного и поднять рубашку к шее. После этого снимают рукава (в случае повреждения одной руки сначала снимают одежду со здоровой), а затем и всю рубашку. Одевание происходит в обратном порядке.

Опыт применения смесей для энтерального питания у детей в условиях интенсивной терапии

та’Г'опыто*-**

Опыт применения смесей для энтерального питания у детей в условиях интенсивной терапии

Научный центр здоровья детей РАМН, Москва;

Детская городская клиническая больница №9 им. , Москва

IB статье представлен опыт использования специализированных продуктов для энтерального питания у 10 детей в возрасте от 5 мес до 13 лет, находящихся в критических состояниях.

Показано, что раннее начало энтерального зондового питания позволяет сократить его длительность, снизить частоту послеоперационных и посттравматических осложнений, сократить сроки лечения больных.

Своевременное введение этих продуктов способствует обеспечению потребностей в энергии и нутриентах, устранению белковых срывов.

Ключевые слова: дети, сочетанная травма, черепно-мозговая травма, энтеральное питание

An experience of applying mixtures for enteral feeding children in case of intensive therapy

(

Опыт применения смесей для энтерального питания у детей в условиях интенсивной терапии

Children Health Science center of RAMS, Moscow;

Children’s Municipal Clinical Hospital No 9, Moscow

I The article covers an experience of applying specialized food products for enteral feeding in 10 children at age of 5 months to 13 years in critical state.

It shows that early enteral tube feeding deminishes its duration, decreases postoperative and post-traumatic complications, reduces course of treatment.

Timely administration of these products promotes power and nutrients demands and removes protein breakdowns.

Key words: children, combined trauma, cranial trauma, enteral feeding

За последние десятилетия резко возрос интерес к проблеме полноценного питания детей, находящихся в критическом состоянии. Энтеральное питание в настоящее время рассматривается как важная составляющая часть терапии этих больных, позволяющая спасти жизнь многим пациентам, состояние которых считалось безнадежным.

Травматический, в том числе хирургический стресс приводит к развитию гиперметаболического ответа, сопровождающегося ростом энергетических потребностей, «резким увеличением использования кислорода тканями, массивными белковыми потерями, прогрессирующей потерей массы тела и стремительным мышечным истощением [1-3]. Выраженные метаболические изменения, затрагивающие все виды обмена (белкового, жирового, углеводного), способствуют развитию послеоперационных осложнений, росту летальности среди пациентов детских хирургических стационаров [3, 4].

Для корреспонденции:

Ерпулева Юлия Владимировна, кандидат медицинских наук, клинический нутрициолог отделения хирургической реанимации Детской городской клинической больницы N«9 им. г. Москвы

Читайте также:  Индекс массы миокарда левого желудочка норма увеличение

Адрес: 123317, Москва, Шмитовский проезд, 29 Телефон: (095) 259-3834

Центральное или периферическое парентеральное питание?

Для некоторых пациентов периферическое парентеральное питание – возможная альтернатива центрального парентерального питания (с использованием центрального венозного доступа). Периферическое парентеральное питание более удобно для пациентов, которые требуют только поддерживающего (дополнительного) парентерального питания при неадекватном объеме перорального или энтерального потребления. Возможность периферического парентерального питания определяется главным образом осмолярностью раствора или смеси препаратов (не более 800–900 мосмоль/л). Назначение высококонцентрированных высокоосмолярных растворов глюкозы может быть снижено с учетом многих рекомендации по снижению вводимой энергии до 20–30 ккал/кг для большинства больных в отделениях интенсивной терапии и хирургии (а не 30–45 ккал/кг, как считалось ранее [3]). Использование жировых эмульсий позволяет снизить осмолярность смеси и уменьшить повреждающее действие на стенку вены [17].

Наиболее очевидные преимущества периферического парентерального питания в простоте венозного доступа и более простом уходе за ним, отсутствии рисков, связанных с катетеризацией центральной вены, снижении суммарных затрат на его проведение.

Строгих рекомендаций по выбору способа парентерального питания нет. Решающими факторам выбора должны служить: осмолярность раствора, предполагаемая длительность парентерального питания, наличие уже установленного центрального венозного доступа.

Из чего состоит диета?

Жидкое или питание через зонд (энтеральное питание) называют также элементным или питанием космонавтов. Речь идет о жидких смесях различного состава, которые были разработаны для полетов в космос. Потом эти технологии стали применяться в разработке специальных препаратов для лечебного питания.

Основу такого приема пищи составляют смеси продуктов, освобожденных от шлаков (клетчатки, клеточных оболочек, соединительной ткани), измельченных до порошкообразного состояния, сбалансированных по химическому составу.

В них содержатся различные продукты в виде мономеров, димеров и частично полимеров. По физико-химическому состоянию — это частично истинные, а частично коллоидные растворы. В суточной порции обычно содержатся все необходимые для жизнедеятельности пищевые вещества: белки, жиры, углеводы, минеральные соли, микроэлементы и витамины в пределах физиологической нормы.

При этом виде питания максимально полно реализуется принцип механического щажения кишечника. В некоторых элементных диетах исключаются пищевые продукты, к которым была установлена непереносимость (хлебные злаки, молочные продукты, дрожжи).

Сейчас существуют смеси с различными вкусами и с наличием или отсутствием балластных веществ (клетчатки). На наличие в смесях клетчатки нужно обращать внимание при стенозах (сужении) тонкой кишки, так как она может закупорить узкий просвет кишки.

Назначаются также, так называемые, элементные (низкомолекулярные) диеты. Это легкоусвояемые смеси, которые всасываются уже в верхней части тонкой кишки. Они применяются при тяжелом воспалении кишечника, потому что чем сильнее воспаление, тем больше нарушается процесс всасывания в нем.

В элементных смесях вещества представлены в уже «переваренном» виде. Например, белок находится в виде аминокислот. Такое состояние элементов делает их неприятными на вкус.

Кроме того, существуют смеси с ограниченным содержанием жиров. Они обеспечивают уменьшение их всасывания.