Как проявляется туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Туберкулез лимфоузлов обычно развивается одновременно с поражением легочной системы. Но бывают случаи, когда заболевание протекает отдельно от других. В настоящее время его принято считать самым распространенным среди внелегочных форм данной патологии. Примечательно, что чаще всего она развивается у женщин. На втором месте находятся мужчины и на третьем дети. У последних заболевание отличается сложным течением и повышенным риском развития осложнений.

Пациент Г. ­В.

Анамнез заболевания: в мае 2007 г. впервые появилась припухлость и боль в правой половине шеи, повышение температуры тела до 38 °С. Ошибочно диагностирован миозит, лечился амбулаторно (антибактериальная терапия и физиопроцедуры). Однако лечение эффекта не возымело, и чуть позже пальпаторно четко определились увеличенные лимфоузлы. Была выполнена пункционная биопсия; в связи с малой информативностью повторно — открытая биопсия. Гистологическое исследование операционного материала выявило туберкулез. С июня по декабрь 2007 г. лечился в специализированном санатории по 1‑му режиму стандартной химиотерапии, определенной приказом МЗ и СР № 109 от 2003 года, однако стабильного улучшения не возникало, напротив, узлы абсцедировали. Трижды проводилось вскрытие и дренирование абсцессов, лимфаденэктомия. Выписан в декабре 2007 года с неполной клинической стабилизацией процесса; рекомендован прием этамбутол + пиразинамид + протионамид + левофлоксацин (E+Z+Pt+Лево) амбулаторно. На фоне проводимой терапии в зоне послеоперационного рубца в подчелюстной области появилась гиперемия, увеличение лимфоузла с зоной размягчения в центре, в связи с чем  года поступил в ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» Минздрава России (ННИИТ) для детального обследования и ­лечения.

Анамнез жизни: контакт с больными туберкулезом отрицает. Простудные заболевания редко, алкоголем не злоупотребляет, материально-бытовые условия удовлетворительные. Непереносимости лекарственных веществ нет. St. localis: в надключичной области справа определяются два послеоперационных рубца. Под ними пальпируется группа увеличенных (2,5–3 см), плотных, умеренно болезненных лимфоузлов, отграниченных от окружающих тканей. В подчелюстной области — гиперемия вокруг старого послеоперационного рубца, пальпируется увеличенный несколько болезненный лимфоузел 1–1,5 см в диаметре с зоной размягчения. Диагноз при поступлении: туберкулез периферических лимфоузлов шейного отдела, ­абсцедирование.

Данные клинико-лабораторного обследования: кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) в отделяемом свища люминесцентным методом , не обнаружены. Посев на МБТ отделяемого свища от , роста не дал. Роста неспецифической микрофлоры также не было ­получено.

Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции с томографией средостения от : очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено.

Пациенту была назначена индивидуальная схема лечения из шести противотуберкулезных препаратов резервного ряда в ежедневном режиме, комплексная патогенетическая терапия. На ее фоне выполнена лимфаденэктомия на шее справа,  — слева. Послеоперационный период в обоих случаях протекал без осложнений. Гистологическое заключение в июле 2008 и в январе 2009 года — туберкулез, острое течение, экссудативная фаза. Только к апрелю 2009‑го года была достигнута относительная стабилизация процесса; полного заживления раны тем не менее достигнуто не ­было.

Внешний вид пациента Г. В. после двух лет консервативной терапии и шести хирургических вмешательств представлен на фото рисунка 1.

В противовес первому примеру мы наблюдали неожиданно благоприятное течение заболевания у ВИЧ-инфицированного пациента, что демонстрирует пример 2.

Механизм захвата организма инфекцией

Чтобы знать, какая диагностика и какое лечение нужно при определенной болезни, важно понимать механизм заражения. Легкие защищаются от проникновения посторонних элементов выделением слизи, дальнейшим ее отторжением и выведением из организма (мукоциллиарный клиренс). Если эта функция нарушена, то бактерии и вирусы остаются в дыхательных путях и, проникая глубже в альвеолы, вызывают патологические процессы.

У микобактерии туберкулеза размножение идет очень медленно, вначале трудно определить, болен ли человек.

Поэтому диагностика и лечение откладываются на определенный, выгодный для микобактерий период времени. К этому времени их колония продолжает увеличиваться, иммунитет синтезирует макрофаги (большие иммунные клетки, которые поглощают чужеродные агенты).

Но микобактерия в ответ вырабатывает вещества, которые нарушают функции макрофагов и, находясь внутри клетки иммунитета, паразитирует в ней, со временем вызывая ее разрушение. После она попадает в кровь и лимфу, где такой процесс может продолжаться. Все это происходит, если иммунитет ослаблен. Начало этого процесса не увидит ни один рентген.

Механизм захвата организма инфекцией

При нормальном функционировании организма ситуация совсем другая. Макрофаги взаимодействуют с Т-хелперами и Т-супрессорами (клетки иммунитета). Поглотив МБТ, макрофаг синтезирует медиаторы воспаления и специфичные белковые соединения (микобактериальный антиген).

Это своего рода сигнал о проникновении посторонних, который воспринимают остальные клетки иммунитета.

Т-хелперы анализируют принятую информацию и продуцируют вместе с Т-супрессорами белковые структуры, которые способствуют привлечению остальных макрофагов к борьбе с инфекцией. Последние начинают вырабатывать окисляющие ферменты (оксид азота двухвалентного, атомарный кислород и перекись водорода), что приводит к разрушению клеток МБТ. При вторичном вторжении иммунные клетки подготовлены, потому что приобрели повышенную чувствительность замедленного типа.

Читайте также:  Поддиафрагмальный абсцесс: что это и симптомы

В организме на месте вышеописанного процесса возникает гранулема. Это объясняется превращением макрофагов в большие клетки эпителия. Из-за повышенного выделения ферментов в центре этого образования находится некротический казеозный очаг (казеозный – вид отмирания тканей, когда они становятся похожи на творожистую массу). Но даже при таком хорошем финале существует вероятность рецидива. Поэтому лечение включает употребление иммуномодуляторов.

Диагностические мероприятия

Диагностика туберкулеза лимфоузлов проводится в несколько этапов.

  1. Опрос и осмотр больного, определение степени выраженности симптомов, стадии развития и тяжести течения заболевания.
  2. Общее и биохимическое исследование крови.
  3. В обязательном порядке проводится проба Манту.
  4. Рентген.
  5. УЗИ.
  6. КТ и редко МРТ.
  7. Биопсия пораженного лимфоузла, позволяющая узнать состав его содержимого.
  8. Если лимфоузлы расположены глубоко, проводится эндоскопическое УЗИ.
  9. В некоторых случаях показано проведение уро- или холангиографии.
  10. Лапаротомия. Назначается при поражении брыжеечных узлов.

Правильно проведенная диагностика позволяет исключить развитие других заболеваний, с которыми туберкулез очень похож симптомами. К примеру, туберкулез внутригрудных узлов по проявлению похож на рак легких, новообразования на вилочковой железе, саркоидоз и так далее. Признаки поражения внутрибрюшных узлов очень схожи с раком поджелудочной железы или лимфомой.

В зависимости от результатов обследования врач назначит грамотное лечение.

Причины

Болезнь вызывается патогенным микроорганизмом – палочкой Коха. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) развивается в результате возникновения негативных причин:

  • снижения иммунитета;
  • заболевания ВИЧ-инфекцией;
  • неблагополучных условий жизни пациента;
  • стрессовых ситуаций;
  • алкоголизма;
  • наркозависимости.

Непосредственный контакт с больным человеком может вызвать туберкулез внутригрудных лимфоузлов у детей.

Нередко заболевание развивается в результате воздействия следующих негативных факторов:

  • алкоголизма;
  • приема кортикостероидов и препарата Инфликсимаб;
  • у пациентов с низкой социальной ответственностью.

Инфицированию подвержены люди, страдающие заболеваниями крови.

Нередко туберкулез возникает в следующих случаях:

  • у пациента, перенесшего пересадку донорского органа;
  • при появлении у больного злокачественного новообразования;
  • в случае развития силикоза легких.

Инфекционное заболевание не всегда распознается вовремя. Специфическое воспаление узлов шеи может быть вызвано снижением сопротивляемости организма, воздействием систематического переохлаждения. Чахоткой часто болеют наркозависимые люди, а также пациенты, работающие на вредном производстве.

Диагностика

Образована отрасль медицины – фтизиатрия. Антибиотики плохо берут заразу, быстро вырабатывающую устойчивость. Врач не знает, как лечить туберкулёз кишечника. Если бы имел представление, остался без работы – микобактерии растут медленно. Медики болеют в 5-10 раз чаще. Часть не обращается в больницу – лечится в собственном стационаре.

В диагностике главную роль играют осмотр визуальный, биопсия тканей. Внешний вид поражённого участка мало о чём говорит исследователю. Фиксируются многочисленные язвы, часто круглой формы, размером до 2 см, при заживлении оставляющие рубцы. Проход напоминает в продольном разрезе песочные часы, резко сужаясь в месте дефекта. При эрозии разрушение ткани глубокое, доходит до прободения. Это выливается в перитонит. Признаки яркие.

Анализы крови редко выявляют нарушения. При обострении повышается уровень СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Используемые врачами типы лабораторных исследований:

  • Гастродуоденоскопия с осмотром 12-перстной кишки.
  • Колоноскопия – осмотр эндоскопом толстой кишки через задний проход.

Важно захватить биопсию поражённого участка для выставления диагноза, если не зафиксирован туберкулёз лёгких. Тогда у врача появится отправная точка для движения в правильном направлении. Он будет в курсе наличия микобактерии в организме, увидит несоотношение язв с острыми кишечными инфекциями. Относительно причины нет сомнений – болезнь туберкулёз.

Для постановки диагноза применяется эндоскоп, рентген. При поражении тонкой кишки наблюдается характерная картина:

  • неравномерные утолщения петель;
  • неравномерность наполнения, вызванные частичной непроходимостью.

Туберкулёз кишечника встречается чаще, нежели диагностируется. Путают заболевание с:

  • Язвой.
  • Хроническим энтеритом.
  • Болезнью Крона.

При туберкулёзе кишечника с гранулематозом, язвами встречаются разрастания соединительной ткани. Картина разнообразна: находят прободение, спайку просвета. Стриктуры мешают кишечной проходимости