Лапароскопия – новый метод диагностики и проведения операции

Операция – один из главных методов лечения рака прямой кишки. Перед хирургией иногда требуется облучение или химиолучевая терапия, чтобы легче было удалить опухоль. Также это снижает вероятность возврата недуга.

Лапароскопические операции в колопроктологии

Дата публикации:

Уважаемые коллеги!

Приглашаем Вас принять участие в обучающем курсе ««Лапароскопические операции в колопроктологии», который состоится в Учебном центре KARL STORZ 09 июня 2015 года.

Курс будет проводить Преснов Константин Сергеевич, руководитель эндохирургической службы Медицинского центра Центрального Банка России, хирург высшей категории.

В программе курса лекции по технике выполнения лапароскопических операций на толстой кишке, видео-презентации, tips & tricks.

Обращаем Ваше внимание, что данное мероприятие будет транслироваться на портал ENDOVIDEO в режиме онлайн.

Напоминаем, что, если по каким-либо причинам Вы передумали или не сможете посетить мероприятие, заявку на посещение тренинга можно отменить в Личном кабинете. Обращаем Ваше внимание, что для просмотра онлайн-трансляции курса регистрация на очное посещение не нужна, достаточно быть зарегистрированным пользователем сайте

Что такое лапароскопия и ее виды

Лапароскопия – это достаточно современный и малоинвазивный способ доступа к органам малого таза, забрюшинного пространства или брюшной полости. Такие эндоскопические операции с успехом используются десятилетиями и предпочитаются стандартным открытым техникам, когда выполняется относительно большой разрез, а реабилитационный период занимает больше времени.

Сегодня с помощью лапароскопии диагностируют значительное число патологий, осуществляют их лечение, нанося пациенту минимальную операционную рану. Также благодаря внедрению данной методики снизилось количество осложнений.

Подготовка пациентов к лапароскопии зависит от ее области и вида. В зависимости от целей операция может быть двух видов:

Иногда диагностическая процедура плавно переходит в лечебную при необходимости (например, при обследовании органов малого таза у женщины может быть обнаружена киста яичника, которую следовало бы удалить).

Диагностическая лапароскопия используется для визуального осмотра органов, полостей и тканей в том случае, если другие неинвазивные обследования не позволили установить точный диагноз. Ее назначают при подозрении на внематочную беременность, в случае закрытой травмы органов брюшной полости, наличии бесплодия невыясненной природы и т.д.

Преимуществом такого метода диагностики является возможность детального и полноценного осмотра тканей, внутренних органов живота, малого таза у женщин. Довольно часто диагностическая лапароскопия используется в гинекологии.

Лечебная лапароскопия является оперативным малоинвазивным вмешательством, целью которого может быть удаление пораженного органа или его части, вычленение кист. С ее помощью извлекаются опухоли, рассекаются спайки в брюшной полости, малом тазу.

В зависимости от времени проведения вмешательства лапароскопия может быть:

Методы оперативных вмешательств

Выбор способа оперативного вмешательства зависит от причины непроходимости кишечника, выраженности спаечного процесса и непроходимости, состояния кишки. Хирургические операции при илеусе проводятся:

  1. Лапароскопически через небольшие отверстия в брюшной полости с помощью видеотехники.
  2. Лапаротомически, осуществляя большой разрез брюшной стенки. Наиболее удобный доступ по срединной линии живота.

Лапароскопию используют при спаечном процессе. Противопоказаниями для ее проведения являются несколько операций на органах брюшной полости в анамнезе, некроз части кишечника и перитонит.

Выделяют следующие этапы хирургического вмешательства:

Методы оперативных вмешательств
  1. Во время операции производится ревизия (осмотр) брюшной полости и выявление причины непроходимости.
  2. Определение признаков жизнеспособности части кишечника в области непроходимости. На основании оценки ее цвета и перистальтики, пульсации кровеносных сосудов принимается решение о необходимости резекции кишки (удалении части кишечника).
  3. В случае выявления признаков некроза части кишечника производится его удаление в пределах жизнеспособных тканей.
  4. Затем тактика различна в зависимости от отдела поражённого кишечника. При непроходимости в тонкой кишке, после ее резекции, накладывается анастомоз (соединение) между жизнеспособными ее концами. При поражении толстой кишки выводится колостома (отверстие в брюшной стенке, в которое вшит конец кишки).
  5. С помощью зонда назогастрального (через нос в желудок) или назоинстестинального (через нос в кишечник) разгружаются отделы пищеварительного тракта выше места препятствия.
  6. Промывание и дренирование брюшной полости.
  7. Послойное восстановление целостности брюшной стенки.
Читайте также:  Противопоказания иссечения геморроидальных узлов

При илеусе возможны следующие варианты хирургического вмешательства:

  • адгезиолизис (разделение спаек) при спаечной кишечной непроходимости без некроза кишки;
  • вправление петель кишечника при их жизнеспособности обратно в брюшную полость (при выпячивании кишечника в грыжевой мешок);
  • энтеротомия (разрез стенки кишки) с удалением препятствия из кишечника (при обтурационном илеусе, обусловленном желчными камнями, безоаром и др.);
  • резекция кишечника с созданием анастомоза при некрозе тонкой кишки;
  • наложение обходного анастомоза при невозможности удаления причины илеуса;
  • резекция кишечника с выведением колостома при некрозе толстой кишки или обширном поражении тонкой кишки.

Колостома может быть временной при планировании следующей операции через несколько месяцев для восстановления целостности желудочно-кишечного тракта. В некоторых случаях колостома – это вынужденная мера, и она формируется на всю жизнь. Это имеет место при паллиативных хирургических вмешательствах, когда вылечить пациента не представляется возможным (неоперируемые злокачественные новообразования).

Показания

Экстренная диагностическая операция назначается при подозрении на гнойно-воспалительные процессы, разрыв кисты или перекручивания ножки яичника, требующие срочного хирургического вмешательства. Осмотр производится при возникновении сильных болей внизу живота, внематочной беременности.

Обычно назначается плановая диагностика или операция. Чаще используется лапароскопия в гинекологии. Показания:

  • непроходимость труб;
  • эндометриоз;
  • утеря спирали;
  • бесплодие по неясным причинам;
  • полное или частичное удаление матки;
  • недержание мочи вследствие стресса;
  • удаление спаек в области малого таза;
  • надвлагалищное иссечение матки;
  • коррекция при опущении половых органов;
  • диагностика поликистоза яичников и их лечение;
  • иссечение доброкачественных новообразований с частичным или полным удалением матки;
  • миома, не поддающаяся обычному лечению;
  • подготовкак ЭКО;
  • полная или частичная стерилизация с зажимами труб;
  • первая степень рака матки;
  • отклонения в строении органовмалого таза.

Диагностика помогает определить у женщины причину невозможности забеременеть. В других сферах лапароскопия назначается для удаления аппендикса, грыж, желчного пузыря. Такие операции делаются на желудке, кишечнике, для других органов брюшной полости. Осуществляется лечение почек, мочевого пузыря. Метод применяется для остановки внутреннего кровотечения.

Основные этапы операции Гартмана

Оперативное вмешательство выполняется под общим наркозом. Предварительно устанавливается желудочный зонд и мочевой катетер.

Резекция кишечника по Гартману выполняется в несколько основных этапов:

  1. Выполняется надрез по центру брюшной полости на 2-4 см выше пупка.
  2. Хирург тщательно осматривает все органы брюшной полости, исследует кишечник и другие органы. Это необходимо для того, чтобы определить, нет ли метастаз.
  3. Врач выделяет пораженную кишку и обкладывает ее специальными салфетками. Кишку выводит в рану, перемещает ее вправо к средней линии, натягивая брыжейку. Хирургическими ножницами рассекает внешний листок брюшины по всей длине кишки, которая будет удалена. После этого врач отводит ее кнаружи, рассекая внутренний листок брюшины, расположенного у брыжеечного корня. Во время резекции части тонкого или толстого кишечника, обязательно необходимо отступить на 5-10 см от области поражения, что обеспечивает полное удаление опухолевых клеток. Вторую и третью сигмовидные артерии хирург пересекает от нижней артерии и перевязывает шелковой нитью. Во время операции врач действует предельно аккуратно, чтобы не повредить артерии, проходящие здесь. В случае удаления верхнего отдела прямой кишки, врач перевязывает и прямокишечную артерию.
  4. Зажимы накладываются над пораженным отрезком сигмовидной кишки и в верхней части прямой кишки. А отрезок между ними отсекается скальпелем. Затем обе образовавшиеся перфорации сшиваются кетгутом и несколькими рядами швов шелковыми нитями.
  5. Целостность тазовой брюшины восстанавливается посредством сшивания ее краев по кругу или над защитной культей прямой кишки.
  6. Формируется искусственный задний проход. Для этого на середине промежутка между пупком и передней осью подвздошной кости вскрывают брюшную полость, выполнив косой разрез длиной 6-8 см. Париетальная брюшина подшивается к краям кожи специальными шелковыми нитями. Петлю сигмовидной кишки выводят через образованную рану. Стенку подшивают ниже культи с применением таких же шелковых нитей. Брыжейку подшивают кетгутом к париетальной брюшине. Осушают брюшную полость, после чего послойно зашивают образованную рану. Затем формируется искусственный задний проход в подвздошной области с левой стороны.
Основные этапы операции Гартмана

После этого первая резекция кишечника закончена. Человеку придется несколько месяцев жить с временной стомой. Через 3-6 месяцев, в зависимости от скорости заживления раны, непрерывность кишечника может быть восстановлена за счет формирования ободочнокишечного анастомоза. При этом противоестественный задний проход будет ликвидирован.

Читайте также:  Операции на прямой кишке: показания, виды, показания, прогноз

Операция Гартмана

Принципы питания после операции на кишечник, примерное меню

Лечебное питание – это ключевой этап реабилитации после операции на кишечнике. Соблюдение диеты после хирургического вмешательства снижает частоту развития осложнений и ускоряет выздоровление больного.

Важные аспекты диеты

Принципы питания после операции на кишечник, примерное меню
  • Питание должно быть щадящим. Прием пищи не должен провоцировать обострение патологии пищеварительного тракта.
  • Диета должна способствовать нормализации обмена веществ.
  • Питание должно полностью обеспечивать потребности человека в белках, жирах углеводах, витаминах и минеральных элементах с учетом возраста, хронической патологии и иных факторов.
  • Лечебное питание должно повысить сопротивляемость организма к инфекционным заболеваниям.
  • Диета должна способствовать быстрому заживлению операционной раны.
  • Диета не должна оставаться строгой больше положенного времени. При отсутствии осложнений рекомендуется как можно более ранний переход на полноценное питание.

Основные акценты лечебной диеты расставляются еще в стационаре. После выписки пациент получает рекомендации по дальнейшему питанию. Важно строго следовать выданной инструкции. Погрешности в питании ведут к развитию осложнений.

Принципы питания

  • Частое дробное питание. Рекомендуется есть 5-6 раз в день небольшими порциями.
  • Питьевой режим. При отсутствии противопоказаний нужно пить 1,5-2 литра жидкости в сутки. Достаточное питье нормализует работу кишечника и улучшает перистальтику. При патологии сердца и почек объем жидкости ограничивается.
  • Пища должна быть легкой, но питательной, сбалансированной по белкам, жирам и углеводам.
  • В перерывах между основными приемами пищи возможны легкие перекусы.
  • Голодание не допускается. Нельзя пропускать приемы пищи. Если не получается поесть вовремя, нужно слегка перекусить или выпить калорийный напиток.
  • Не стоит перекусывать за полчаса до основного приема пищи.
  • Не рекомендуется пить калорийные напитки за 30-60 минут до еды – они создают ложное ощущение сытости.
  • Пищу следует готовить на пару или запекать в духовке. От жареных блюд стоит воздержаться.
  • На пользу пойдут продукты, прошедшие механическую обработку: перетертые, в виде пюре, измельченные.
  • Пищу, богатую белком, нужно смешивать с овощными блюдами, чтобы обеспечить потребности организма в питательных веществах и витаминах.
  • Исключаются очень горячие и холодные блюда.
  • Ограничивается количество соли.
  • Новые продукты вводятся в основной рацион постепенно – один раз в неделю. В течение 3-5 дней нужно наблюдать за ощущениями, возникающими после приема пищи. Если отмечается негативная реакция на новый продукт (боль в животе, срыв стула, метеоризм, изжога), его следует на время исключить из рациона. Повторить эксперимент можно через 2-4 недели. Хорошая переносимость новых блюд говорит о восстановлении кишечника и позволяет расширить диету.
  • При развитии послеоперационной лактазной недостаточности нужно на длительное время или навсегда исключить употребление цельного молока.
Принципы питания после операции на кишечник, примерное меню

Список разрешенных и запрещенных продуктов

Рекомендованные продукты Нерекомендованные продукты
  • нежирные сорта мяса, рыбы и птицы;
  • соевые продукты;
  • кисломолочные продукты (кефир, йогурт, сыр, творог и др.);
  • яйца;
  • орехи;
  • крупы (овсяная, гречневая, рисовая);
  • мед;
  • сухофрукты;
  • отруби, зерновые продукты грубого помола;
  • сухари из белого хлеба;
  • овощи: картофель, морковь, свекла в отварном виде;
  • фрукты как компонент муссов, желе и др.
  • жирные сорта мяса, птицы и рыбы;
  • морепродукты;
  • цельное молоко (при непереносимости);
  • бобовые;
  • сырые овощи и фрукты;
  • манная крупа;
  • консервированные продукты;
  • какао и кофе;
  • пряности.

Примерное меню на неделю

Список блюд может меняться в зависимости от индивидуальных предпочтений и переносимости, но с учетом разрешенных и запрещенных продуктов.

Принципы питания после операции на кишечник, примерное меню
День недели Завтрак Второй завтрак Обед  Полдник Ужин
Понедельник Паровой омлет из яиц Кефир Рисовый протертый суп, мясное паровое суфле, картофельное пюре Отвар шиповника, сухари Творожное суфле
Вторник Манная каша Творог Суп на некрепком бульоне, куриное суфле, рис Некрепкий чай с сухариками Овощное рагу
Среда Ячневая каша Запеченные груши или яблоки Овощной суп-пюре с гренками, паровые тефтели Творог Запеченные кабачковые оладьи
Четверг Яйцо всмятку Йогурт Рыбный суп, запеченные овощи Кисель с гренками Тушеные кабачки
Пятница Гречневая каша Творог, перетертый с ягодами Овощной суп на некрепком мясном бульоне, нежирная рыба, брокколи Йогурт с фруктами Паровой рулет с мясом и овощами
Суббота Паровой омлет из яиц Запеченные баклажаны Суп-лапша, овощное рагу Ряженка Куриное суфле
Воскресенье Рисовая каша Мусс из ягод Овощной суп, куриные котлеты, картофельное пюре Запеченное яблоко или груша Отварная или запеченная рыба
Читайте также:  Остеосинтез диафизарного перелома большеберцовой кости по литвинову

Напитки предлагаются из списка разрешенных:

  • травяной или некрепкий черный, зеленый чай;
  • отвар из шиповника;
  • ягодный кисель;
  • компот из сухофруктов;
  • фруктово-ягодный сок, разведенный с водой 1:1.

На ночь после ужина можно выпить кефир, простоквашу или йогурт.

Принципы питания после операции на кишечник, примерное меню

Соблюдение диеты нормализует работу кишечника и ускоряет выздоровление.

Предоперационная подготовка

Операции на прямую кишку требуют от пациента серьезной подготовки. Перед хирургическими манипуляциями назначают обследование:

  • общий анализ мочи;
  • общий анализ крови, пробы на группу и резус;
  • коагулограмма;
  • анализы на ВИЧ, сифилис и гепатиты;
  • ЭКГ;
  • рентген органов грудного отдела;
  • МРТ органов таза;
  • биопсия атипичных тканей (для больных с раком и подозрением на рак).

В обязательном порядке больной посещает терапевта, а женщины дополнительно проходят осмотр у гинеколога.

За несколько суток до операции больной должен перейти на специальную диету (отказ от клетчатки). В день перед операцией пациенту показана клизма. Употреблять тяжелую и твердую пищу накануне процедуры нельзя. За 8 часов до резекции запрещается прием любой еды и жидкости.

ВНИМАНИЕ! Альтернативой очистительным клизмам могут стать слабительные средства.

Если больной пьет лекарственные препараты, разжижающие кровь, от них придется отказаться за несколько суток до операции.

Этапы проведения лапароскопии

Несмотря на безопасность оперативного вмешательства, недавно появившегося в гинекологии, важна слаженность действий специалистов. О том, как делают лапароскопию в «ЭКО», – далее.

После предоперационной подготовки накладывают пневмоперитонеум. Для этого в зоне пупка делают разрез, диаметр которого варьируется от 5 до 10 мм. Хирурги приподнимают переднюю брюшную стенку, после чего в область малого таза вводят иглу Вереша. Сквозь неё нагнетают углекислый газ (от 3 до 4 литров). При этом внимательно следят за давлением. Показатели ртутного столба не должны быть выше 14 мм. В противном случае происходит сужение венозных сосудов, в результате чего нарушается возврат крови. Поддержание наркоза и сердечной деятельности становится проблематичным.

Этапы проведения лапароскопии

Введение тубусов – следующий этап лапароскопии в гинекологии. Перед манипуляцией иглу Вереша удаляют. В образованное пространство вводят троакар с главным тубусом. После прокола первый элемент удаляют. Тубус остаётся внутри, так как через него вводят лапароскоп. Прибор оснащён источником света и видеокамерой. Для проведения лапароскопии также делают ещё несколько разрезов. В них устанавливают манипуляционные инструменты. Далее оценивают состояние органов малого таза, выявляют проблему или проводят запланированное удаление. Ход лапароскопии зависит от особенностей конкретной клинической картины в гинекологии.

Общие рекомендации

В немалой степени скорейшее восстановление после операции зависит и от самого пациента. При выписке он получает рекомендации проктологов Юсуповской больницы, строго соблюдая которые можно значительно сократить срок реабилитации.

В первую очередь, рекомендации касаются опорожнения кишечника, которое должно быть ежедневным. Для этого пациенту необходимо соблюдать определенную диету, включать в рацион питания кисломолочные продукты, отварную рыбу, птицу, нежирное мясо.

Кроме того, в ежедневное меню необходимо включить фрукты и овощи, содержащие большое количество клетчатки. Категорически отказаться от употребления алкоголя, исключить острые, копченые, жареные блюда.

Залогом быстрейшего восстановления является и соблюдение тщательной гигиены. После опорожнения кишечника область заднего прохода следует обмывать водой, либо использовать марлевую салфетку.

Вокруг послеоперационного рубца или раны нужно сбривать волосы, что предупредит развитие гнойного процесса.

Возникшие болевые ощущения, гнойные выделения и даже незначительное повышение температуры тела должны быть поводом для незамедлительного обращения к лечащему врачу.

Ефим Игоревич Харабет

Проктолог, хирург