Лапароскопия при камнях в желчном пузыре

Это малоинвазивное оперативное вмешательство, направленное на удаление желчного пузыря с использованием эндовидеохирургической техники. Лапароскопическая холецистэктомия является международным стандартом лечения патологии желчного пузыря (например, камни в желчном пузыре) требующего его удаления.

Желчнокаменная болезнь

Холелитиаз (ЖКБ) – хроническое заболевание с наследственной предрасположенностью образования конкрементов в желчных путях. Одна из самых распространенных проблем в мире. Причина болезни – повышенная концентрация желчи.

От чего зависит риск развития ЖКБ?

Желчь

Основные факторы:

  • возраст (максимальная частота проявления симптомов заболевания отмечается в возрасте 40-70 лет);
  • пол (холелитиаз чаще развивается у женщин, что связано с влиянием эстрогенов на образование желчи);
  • беременность (риск образования камней возрастает с каждой последующей беременностью, но известны случаи самопроизвольного растворения образований после родов);
  • заместительная гормональная терапия при климаксе;
  • прием эстрогенов;
  • ожирение;
  • нарушения липидного обмена;
  • отягощенная наследственность;
  • быстрая потеря массы тела;
  • сахарный диабет;
  • длительное парентеральное питание (полное);
  • злоупотребление жирной пищей;
  • цирроз печени.

Увлечение фастфудом может плохо закончиться

В последнее время наблюдается рост ЖКБ среди подростков и детей.

Что такое дренаж жёлчного пузыря

Чаще всего необходимость в этом возникает при экстренных и срочных оперативных вмешательствах (реже плановых) на желчном пузыре у пациентов с высокой вероятностью холедохолитиаза при невозможности выполнения ЭРХПГ и ЧЧХГ. К этой группе относят пациентов с обнаруженными при УЗИ расширенными желчными протоками или множественными мелкими конкрементами в пузыре, при наличии в анамнезе даже кратковременной желтухи, следующей за приступом острых болей в правом подреберье или биохимических маркеров холестаза без клинических признаков желтухи. пальпацию холедоха в области печеночно-двенадцатиперстной связки, измерение диаметра холедоха;

Что такое дренаж жёлчного пузыря

зондирование через холедохотомическое отверстие с помощью пластмассовых, металлических и других зондов;

Рисунок 11– Интраоперационное исследование желчных протоков: А – пальпация холедоха; Б – зондирование холедоха.

Что такое дренаж жёлчного пузыря

интраоперационную холангиографию с введением контраста через культю пузырного протока или холедохотомическое отверстие;

Рисунок 12– Интраоперационная холангиография (выделение пузырного протока при лапароскопической холецистэктомии, вскрытие его просвета,

Что такое дренаж жёлчного пузыря

канюляция и введение контраста).

холедохоскопию (исследование с помощью специальных миниатюрных эндоскопов);

Что такое дренаж жёлчного пузыря

интраоперационное УЗИ;

трансиллюминацию (просвечивание холедоха с помощью специальных ламп) – редко.

Что такое дренаж жёлчного пузыря

Дренаж является устройством для отвода жидкости и в медицинской практике применяется в качестве лечебной процедуры, который устанавливается на жёлчных протоках. Процедура необходима при нарушении нормального оттока желчи из органа в двенадцатиперстную кишку. Данная патология может возникнуть по следующим причинам:

  • Закупорка конкрементов в желчном протоке;
  • Значительное сужение жёлчных протоков из-за воздействия ряда провоцирующих заболеваний (дискинезия);
  • Образование опухоли, которая перекрывает путь оттока желчи;
  • Наличие раковых метастазов в печени, которые перекрывают выработку необходимого пищеварительного секрета.
Что такое дренаж жёлчного пузыря

Возникший дискомфорт не всегда удаётся устранить при помощи медикаментозной терапии, поэтому проводят процедуру дренирования жёлчного пузыря. Манипуляция имеет временный характер и назначается для устранения застоя желчи перед оперативным вмешательством, удалением опухоли или целого органа.

В некоторых случаях дренирование осуществляют для постоянного оттока желчи, так как возникшая патология является неоперабельной. Данная процедура позволяет продлить жизнь больного пациента. В тело внедряют специальные трубки для оттока желчи с ёмкостью для её сбора.

Что такое дренаж жёлчного пузыря

Процесс восстановления организма после дренирования подразумевает специальный уход за встроенными трубками для предотвращения развития возможных осложнений:

  • Трубка, выведенная наружу, должна быть помещена в специальную ёмкость со стерильной жидкостью;
  • Периодическое исследование крови для контроля уровня билирубина и электролитов;
  • Исключение возможного перегиба наружной дренажной трубки во время непосредственного обычного функционирования организма;
  • Обязательное ежедневное промывание катетера для предотвращения возможного инфицирования желчевыводящих путей;
  • Ежедневное наблюдение за количеством выделяющейся жидкости, так как маленькая или же большая доза выделяемой желчи может свидетельствовать о развитии воспаления в организме.
Что такое дренаж жёлчного пузыря

После осуществления дренирования на протяжении первых 24 часов желчь имеет тёмный оттенок, а при устранении острой симптоматике светлеет. При хороших показателях трубку первоначально перекрывают на час, а в дальнейшем на большее количество времени при условии отсутствия неприятных ощущений (тяжесть в правом подреберье, тошнота, рвота).

При благоприятном течении восстановительного периода установленный дренаж снимают через 10–14 дней после осуществления хирургического вмешательства. Для уточнения проходимости желчных протоков проводят специальное тестирование (введение водорастворимого контрастного вещества содержащего йод).

Подготовка

В рамках подготовки больного к стентированию проводится комплексное клинико-лабораторное обследование, которое включает следующие процедуры:

  1. Общий и биохимический анализ крови.
  2. Коагулограмма.
  3. УЗИ печени.
  4. При необходимости назначается КТ или МРТ.
  5. Ретроградная холангиопанкреатография.
Подготовка

По результатам полученных данных, врач определяет оптимальный метод стентирования. При необходимости, проводят дренирование желчных протоков, а стент устанавливают вторым этапом, после нормализации состояния пациента.

Читайте также:  Шов Шмидена. Шов Коннеля. Шов Кушинга. Шов Ревердена—Мультановского. Матрацный шов.

Подготовка к операции лапароскопическая холецистэтомия

Перед операцией, до госпитализации или непосредственно в стационаре, пациент должен сдать ряд лабораторных исследований:

  1. общий анализ крови,
  2. общий анализ мочи,
  3. биохимический анализ крови,
  4. коагулограмму,
  5. группу крови
  6. резус фактор

Результаты лабораторных анализов годны 10 дней. Необходимо пройти ФиброЭзофагоГастроДуоденоСкопию (ФЭГДС) для исключения острой патологии пищевода, желудка, 12-перстной кишки, так как оперативное вмешательство является стрессом для организма и может привести к обострению, кровотечению (желательно выполнить данную процедуру за 1 месяц до операции или раньше). За сутки до операции пациент осматривается врачом анестезиологом.

Современная медицина работает по стандартам Fast Track, это мультимодальная стратегия активного лечения больных требующих оперативного вмешательства. Данная стратегия включает в себя комплекс мероприятий до операции, во время операции и после операции (ниже описанный подход основан на данных протоколах).

Прием твердой пищи, запрещается за 6 часов до операции, а жидкой за 2 часа.

Перед операцией пациенту показано эластическая компрессия (2кл.) голеней обеих нижних конечностей, это мероприятие направлено на профилактику тромбозов. С этой же целью пациенту вечером перед операцией назначаются низкомолекулярные гепарины (фагмин, фраксипарин и тд.).

Утром пациенту за 1 час до операции выполняется премедикация которая включает в себя антибиотик широкого спектра, седативные препараты. Выполняется бритье операционного поля (при необходимости).

Лапароскопическая холецистэктомия выполняется под эндотрахеальным наркозом (дыхание пациента осуществляется при помощи аппарата искусственного дыхания). Данный вид анестезии является предпочтительным, так как во время операции в брюшной полости пациента создаётся давление 14мм. рт. ст., что создаёт давление на диафрагму и могут возникнуть проблемы с спонтанным дыханием.

Как удаляют камни из желчного пузыря: операции и лекарства

Конкременты в органах накопления жёлчи и их протоках – часто встречающаяся патология, обусловленная застоем содержимого и увеличением концентрации солей в нём. Нарушается отток секрета, происходит перерастяжение стенок анатомической структуры. При движении конкремента по выводящим путям травмируется их слизистая оболочка.

Удаление камней из жёлчного пузыря чаще производят консервативными или малотравматичными лапароскопическими методами. В отдельных случаях хирурги вынуждены переходить на открытую лапаротомию.

Показания

Оперативное вмешательство проводится не всем пациентам с конкрементами в пузыре. В соответствии с существующими рекомендациями, удаление камня размером менее 7 мм не производится.

Такие образования проходят через желчевыводящие пути и попадают в кишечник, через который покидают организм.

Холецистэктомия противопоказана и при камне более 7, но менее 10 мм, если он не приводит к развитию воспаления.

Вмешательство требуется при следующих состояниях:

  • Хронический калькулезный холецистит – длительно протекающий процесс приводит к развитию раковых опухолей. В группе риска находятся больные старше 50 лет. Новообразования диагностируются на поздней стадии развития, когда уже являются неоперабельными. Поэтому профилактическое удаление пузыря оправданно.
  • Колика – сравнительно мелкие конкременты, попадая в желчевыводящие протоки и двигаясь по ним, вызывают у пациента болезненные ощущения. Иногда состояние удаётся купировать спазмолитиками и НПВП, после лечения камень выходит в кишечник самостоятельно. Если подобные попытки оканчиваются неудачей, конкремент устраняют.
  • Образования большого размера – камни диаметром более 10–15 мм являются слишком объёмными, чтобы проникнуть в проток. Они перекрывают его устье и прекращают выведение жёлчи. Это приводит к перерастяжению пузыря, возникновению болей, сбою пищеварительных процессов.
  • Сахарный диабет – при нарушении функции островков Лангерганса холецистэктомию рекомендуется проводить планово, в спокойном периоде. Этот подход позволяет сделать предварительное обследование больного по всем интересующим врача направлениям.

Если камень имеет небольшие размеры, возможно его разрушение без применения оперативных приёмов (лазер, ультразвук). Подобные способы используются также с профилактической целью без вреда для больного. Поэтому с их помощью разрушают и выводят даже мелкие конкременты, не являющиеся показанием для холецистэктомии.

Подготовка к операции

Как лапаротомическое, так и лапароскопическое удаление камней требует предварительных мероприятий. За несколько дней до процедуры сдаются:

  • Общий анализ крови и мочи.
  • Биохимия.
  • Кщс (кислотно-щелочное состояние) и электролиты.
  • Коагулограмма.

Кроме того, назначается повторное ультразвуковое исследование жёлчного пузыря и других органов брюшной полости. После консультации у терапевта производится отмена антикоагулянтов и антиагрегантов (Гепарин, Аспирин). Это позволяет снизить риск кровотечений.

Накануне доставки в операционную пациенту делают очистительную клизму, рекомендуют выбрить лобок и живот, удалить зубные протезы, контактные линзы, ювелирные украшения. Всё это может помешать работе анестезиолога или хирурга. При необходимости вводят успокоительные препараты, чтобы человек выспался.

В наркозной палате ноги больного обматывают эластическими бинтами, осуществляют постановку периферического или центрального венозного катетера, вводят предварительный наркоз (Тиопентал, Пропофол). После этого врач интубирует пациента, подключает его к аппарату ИВЛ, кардиомонитору. Осуществляется доставка подготовленного больного в операционную и начинается процедура.

Лапаротомия – классическое вмешательство, доступ при котором обеспечивается за счёт широкого разреза. Лапароскопия – способ малоинвазивного извлечения пузыря, при котором хирург работает через небольшие проколы на брюшной стенке.

Читайте также:  Тетрада Фалло: что это, формы, причины, симптомы, лечение

Методы удаления камней в желчном пузыре

В зависимости от состояния здоровья пациента, особенностей анатомического развития поражённого органа и размеров конкремента может использоваться несколько методик удаления последнего:

  • Фармакологический способ.
  • Ультразвук.
  • Лазерная деструкция.
  • Контактное химическое разрушение.
  • Литотрипсия.
  • Лапароскопия.
  • Полостная холецистэктомия.

Тактику холелитолиза выбирает врач. Он учитывает имеющиеся показатели и наличие в ЛПУ следующих возможностей:

  • Необходимое оборудование.
  • Персонал, обладающий достаточной квалификацией.
  • Вероятность лечения или профилактики рецидивов болезни, если имеет место удаление без операции.

Симптомы стриктур жёлчных протоков

Проявления стриктур зависят от вида и степени повреждения жёлчных протоков. В случае полного пересечения холедоха клинические признаки стриктуры развиваются уже на 3-7 послеоперационные сутки: появляется боль в правых отделах живота, лихорадка, желтуха, истечение желчи, свидетельствующее о формировании наружной желчной фистулы. Отмечаются диспепсические явления — тошнота, рвота, анорексия, метеоризм; в некоторых случаях развивается кишечная непроходимость. При выделении желчи через поврежденный желчный проток в брюшную полость развивается желчный перитонит, возможно формирование подпеченочного абсцесса.

При перевязке или пережатии холедоха возникают явления нарастающей холестатической жел­тухи и холангита с лихорадкой, ознобами, болями в эпигастрии, обесцвечиванием кала и потемнением мочи, кожным зудом. При частичной стриктуре жёлчного протока признаки холангита и желтухи развиваются в течение нескольких месяцев, имеют более легкое течение, напоминающее ОРВИ.

Стриктуры желчных протоков при несвоевременном устранении обструкции вызывают образование абсцессов брюшной полости, сепсис, билиарный цирроз печени, портальную гипертензию, желудочно-кишечные кровотечения, печеночную недостаточность.

Подготовка

В случае назначения плановой операции необходимо знать некоторые особенности. Подготовка к холецистэктомии начинается еще дома. Врач назначает специальную диету, слабительные средства в течение 3-4 дней. Необходимо прекратить прием препаратов, влияющих на свертываемость крови. Тоже относится к пищевым добавкам, витаминам. Пациент должен подумать о списке личных вещей, которые понадобятся в стационаре.

Для определения состояния больного и утверждения методики операции, проводятся предварительные диагностические исследования. После госпитализации врач может назначить:

  1. УЗИ органов брюшной полости и желчного пузыря.
  2. Компьютерную томографию для точного обследования удаляемого органа.
  3. МРТ для полного изучения патологий.
  4. Лабораторные анализы – исследования крови и мочи на предмет установления количественных показателей состояния желчного мешка.
  5. Комплексное обследование сердечно-легочной системы.

Непосредственно перед самой операцией нужно соблюдать определенные правила. К ним относятся:

  • за сутки до процедуры разрешено есть легкие, постные блюда;
  • прием пищи, жидкости за 8 часов до удаления пузыря категорически запрещен;
  • необходима очистительная клизма на ночь и утром в день операции;
  • перед процедурой желательно принять душ с применением антибактериальных моющих средств.

Диета перед операцией

Перед оперативным вмешательством пациенту необходимо снизить нагрузку на печень и систему пищеварения. Поэтому за 14 дней до операции рекомендуется соблюдать некоторые правила по питанию. Пищу следует принимать 5-6 раз в день дробными порциями. Алкоголь, кофе исключаются полностью. К употреблению запрещены жареные, жирные, соленые, острые блюда.

Разрешена пища растительного содержания – жидкие каши, овощные бульоны, травяной чай. Ограничения ужесточаются за 3 дня до удаления пузыря. Запрещаются продукты, способствующие повышенному газообразованию в кишечнике:

  • хлеб черный;
  • газированные напитки;
  • бобовые;
  • продукты с повышенным содержанием клетчатки;
  • квас;
  • кисломолочная продукция.

Виды хирургического вмешательства и их особенности

Холецистэктомия может проводиться классическим способом (при помощи скальпеля) или с использованием малоинвазивных техник. Выбор метода зависит от состояния больного, характера патологии, оснащения медицинского центра. У каждого метода есть свои преимущества и недостатки:

Виды хирургического вмешательства и их особенности
  • Полостная или открытая операция по удалению желчного пузыря – срединная лапаротомия (разрез передней брюшной стенки) или косые надрезы под реберной дугой. Такой тип хирургического вмешательства показан при остром перитоните, сложных поражениях желчевыводящих путей. При проведении процедуры хирург имеет хороший доступ к пораженному органу, может детально рассмотреть место его расположения, оценить состояние, прозондировать желчевыводящие протоки. Минусом является риск развития осложнений и косметические дефекты кожи (рубцы).
  • Лапароскопия – новейший метод хирургии, благодаря которому удаление камней происходит через 2–4 небольших надреза (по 0,5–1,5 см) на брюшной стенке. Процедура является «золотым стандартом» лечения хронического холецистита, острого воспалительного процесса. При лапароскопии хирург имеет ограниченный доступ, поэтому не может оценить состояние внутренних органов. Преимуществами малоинвазивной методики считаются:
Виды хирургического вмешательства и их особенности
  1. минимум болевых ощущений в послеоперационном периоде;
  2. быстрое восстановление трудоспособности;
  3. снижение риска развития послеоперационных осложнений;
  4. уменьшение количества дней, проведенных в стационаре;
  5. минимум косметических дефектов на коже.
Виды хирургического вмешательства и их особенности
  • Холецистэктомия мини-доступа – метод единого лапароэндоскопического доступа через пупок или зону правого подреберья. Такие действия проводятся при минимальном количестве камней и отсутствии осложнений. Плюсы и минусы холецистэктомии полностью совпадают со стандартной лапароскопией.
Виды хирургического вмешательства и их особенности

Виды хирургического вмешательства и их особенности

Выведение камней с помощью лекарств

Лекарственному расщеплению поддаются только холестериновые конкременты с диаметром до 2 см. Специальные препараты не влияют на пигментные или известковые камни в пузыре.

Для растворения желчных отложений используются:

  • Хенохол;
  • Урсосан;
  • Урсодекс;
  • Урсофальк;
  • Холудексан.
Читайте также:  Диафрагмальный нерв, большой затылочный и ушной, анатомия

Для выведения растворенных холелитов принимают лекарства, которые стимулируют моторику пузыря, – Лиобил, Аллохол, Артихол. Медикаментозное удаление конкрементов противопоказано при вынашивании ребенка, язве 12-перстной кишки, почечной недостаточности, ожирении.

Полостная (открытая) холецистэктомия

Операция проводится под общим наркозом. Ее длительность составляет 1-2 часа. В желчный проток вводится контрастное вещество для лучшей визуализации. Необходимо контролировать отсутствие в нем камней. Разрез производится или под ребрам или по срединной линии в районе пупка. Сначала хирург зажимает металлическими клипсами или зашивает саморассасывающимися нитями все сосуды и протоки, которые связаны с желчным пузырем.

Сам орган тупым способом (для исключения порезов) отделяется от печени, жировой и соединительной ткани. Все перевязанные протоки и сосуды иссекаются, и желчный пузырь удаляется из организма. В рану устанавливается дренажная трубка, из которой будет стекать кровь и прочие жидкости организма. Это необходимо для того, чтобы врач мог следить не развился ли в полости тела гнойный процесс. При благоприятном исходе она удаляется через сутки.

Полостная (открытая) холецистэктомия

Все ткани послойно зашиваются. Пациент переводится в реанимационное отделение. Пока действие наркоза не закончилось, нужен строгий контроль за его пульсом и давлением. Когда он очнется, в его желудке будет находиться зонд, а в вене – капельница. Важно! Необходимо расслабиться, не пытаться двигаться, вставать.

Восстановление после проведение операции

Больному, который перенес хирургическое вмешательство нужно будет соблюдать некоторые рекомендации в течение двух месяцев. Необходимо будет соблюдать правильное питание всю жизнь. После операции в первый месяц нужно будет отказаться от физических нагрузок. Лучше всего делать специальные упражнения, которые назначит врач.

Около недели нужно будет мыться только под душем, чтобы не намочить рану. После принятия водных процедур, необходимо обрабатывать шов йодом или раствором марганцовки. Примерно 2-3 недели нужно соблюдать специальную диету №5 и отказаться от жареного, соленого, копченного, сладкого, острого. Также необходимо употреблять желчегонные препараты. После определенного срока принимать вышеперечисленную пищу можно только в ограниченном количестве.

Лучше всего, чтобы больной употреблял еду дробно и около пяти раз в день. В первый месяц после проведения хирургического вмешательства, интервал между едой должен быть не больше двух часов. Через определенное время можно делать перерывы в употреблении пищи до 3,5 часов. Нужно будет после операции проходить курс в санатории каждые полгода.

Диагностика желчнокаменной болезни, ее симптомы и причины

Развивается желчнокаменная болезнь продолжительное время. От начальных стадий образования каменных отложений до первых симптомов проходит 5-10 лет. Это можно объяснить тем, что человек не ощущает наличия конкрементов. О симптомах и лечении стоит узнать заранее. Появление боли говорит о попадании камней и желчные протоки, которые начинают травмироваться. Холедох из желчного протока отводит пищеварительную жидкость к двенадцатиперстной кишке. Он может закупориться конкрементом, что вызовет застой желчи.

К первым симптомам патологии относят:

  • пожелтение кожи, склер, слизистых рта;
  • ощущение горечи во рту – является одним из основных признаков застоя желчи;
  • тошнота, тяжесть в животе – эти ощущения сохраняются даже после рвоты;
  • боли в правом подреберье.

Такие симптомы свидетельствуют о выходе камней из желчного пузыря. При этом опасно оставлять их без внимания. В некоторых случаях наблюдается вколоченный в шейку желчного пузыря конкремент. Существуют и основные симптомы заболевания:

  1. Печеночные колики.
  2. Рвота.
  3. Слабость.
  4. Диареи.
  5. Пожелтение кожи и склер глаз.

К дополнительным симптомам относится повышение температуры, увеличение потоотделения, обесцвечивание кала, болезненные ощущения в печени, судороги. Симптомы выражены в зависимости от места нахождения закупорки желчевыводящих протоков. Если камень в желчном пузыре не беспокоит, это не значит, что его не нужно удалять. Это может навредить состоянию здоровья пациента.

К причинам, по которым происходит образование камней в желчном пузыре, относят:

Диагностика желчнокаменной болезни, ее симптомы и причины

Причиной образования камней в желчном часто бывают патологии строения органов ЖКТ

  • застой желчи или ее высокая концентрация;
  • нарушение процессов обмена;
  • гепатиты;
  • анемия;
  • патологии строения органов ЖКТ;
  • дискинезия желчевыводящих протоков (нарушения в работе пузыря и его протоков);
  • недостаточная работа клеток печени;
  • рубцы, спайки или новообразования желчевыводящих протоков;
  • развитие инфекции.

Большими называют конкременты от 2 мм. Их удаляют только полостной операцией. Такую операцию проводят при остром холецистите. Факторы, способствующие развитию желчнокаменной болезни:

  • неправильное питание;
  • наличие лишнего веса;
  • аллергия;
  • малоподвижный образ жизни;
  • беременность;
  • возраст после 70 лет;
  • прием определенных медицинских препаратов, к которым относят эстрогены, контрацептивы, фибраты (снижающие уровень холестерина);
  • прием острых, пряных и жареных блюд;
  • пол – риск появления ЖКБ у женщин выше;
  • наследственный фактор.

Диагностируют желчнокаменную болезнь несколькими способами. Появление симптомов связано с количеством камней. Различают такие методы обследования:

  • анамнез – сбор информации со слов больного;
  • анализ желчи и крови;
  • рентгенография;
  • пероральная холецистография – пациент сначала выпивает контрастное вещество, а затем ему проводят рентген.

Современная медицина позволяет провести удаление конкрементов из желчного пузыря быстро и безопасно.