Лапаротомия в гинекологии: что это и как проводится

Для тщательного обследования органов брюшины и малого таза существует ряд инвазивных и малоинвазивных процедур. Особое место в гинекологической практике и экстренной хирургии занимает диагностическая лапароскопия.

ОТГРАНИЧЕННЫЕ ПЕРИТОНИТЫ

Поддиафрагмальный абсцесс локализуется в правом или левом поддиафрагмальном пространстве и является осложнением различных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости: аппендицита, перфоратизной язвы желудка, острого холецистита и различных операций на органах брюшной полости.

Клиника и диагностика: основная жалоба больных постоянные боли, локализующиеся в одном из предребий, который иррадиируют в надплечье, лопатку, спину. Беспокоит тошнота, икота. Температура тела повышена до фебрильных цифр, носит интермиттирующий характер. Пульс учащен до 100 в минуту. При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение больного на боку, иногда полусидя. Живот вздут, болезненный при пальпации в подреберье, в межреберных промежутках соответственно локализации гнойника. Симптомы раздражения брюшины опреде­ляются нечасто. В анализе крови выявляются лейкоцитоз, нейтро-филез, увеличение СОЭ. Прямым рентгенологическим симптомом поддиафрагмального абсцесса является наличие уровня жидкости с газовым пузырем над ним.

Лечение только хирургическое — вскрытие и дренирование гной­ника. Может быть применен как чрезбрюшинный, так и внебрюшинный доступ по Последний предпочтительнее, так как удается избежать массивного бактериального обсемене­ния брюшной полости.

Абсцесс прямокишечно-маточного углубления.

Локализация этого гнойника — наиболее низкий отдел брюшной по­лости — область малого таза. Основными причинами его развития являются деструктивный аппендицит, в ходе оперативного лече­ния которого брюшная полость была плохо санирована, гнойные гинекологические заболевания. Несколько реже абсцесс прямокишечно-маточного углубления является следствием перенесенного гнойного перитонита.

Клиника и диагностика: больные жалуются на довольно ин­тенсивные боли в нижней части живота, тенезмы. Колебания тем­пературы достигают 2-3 градуса с повышением до 39CC и выше. При ректальном исследовании определяют нависание передней стенки прямой кишки, резкую болезненность при пальпации этой области. У женщин при вагинальном исследовании можно выявить нависание заднего свода влагалища. В анализе крови можно выя­вить признаки, характерные для гнойного процесса.

Лечение: хирургическое — под общим обезболиванием про­изводят расширение ануса, пункцию гнойника через переднюю стен­ку прямой кишки и вскрытие абсцесса по игле, введенной в полость гнойника В образовавшееся отверстие вводят дренажную трубку.

Межкишечный абсцесс развивается в результате ост­рого деструктивного аппендицита, прободной язвы желудка, после перенесенного разлитого гнойного перитонита.

Клиника и диагностика: боли в животе различной интенсивно­сти, периодическое вздутие живота, повышение температуры до ЗЗ’^. Живот остается мягким, признаков раздражения брюшины нет и лишь при близкой локализации гнойника к передней брюш­ной стенке и при его больших размерах определяется защитное мышечное напряжение передней брюшной стенки. 8 крови опре­деляют лейкоцитоз, увеличение СОЭ

При достаточно больших размерах абсцесса рентгенологичес­ки выявляют очаг затемнения с уровнем жидкости и газа. Опреде­ленную помощь в диагностике межкишечных абсцессов может ока­зать ультразвуковое исследование.

Лечение: хирургическое — вскрытие и дренирование полости гнойника. Доступ осуществляют на месте проекции абсцесса на брюшную стенку.

Методы проведения лапаротомии

Разберем следующие методы проведения процедуры.

Верхнесрединная лапаротомия

Методы проведения лапаротомии

Тело рассекается от грудинного отростка до пупка. Брюшная полость раскрывается перед хирургом для изучения содержимого и устранения патологических процессов. Таким способом доктору несложно работать: разрез можно продолжить при необходимости, ткани сшиваются просто. Операция продолжается недолго. Из недостатков хирургических манипуляций можно назвать пересечение сухожилий, что нередко приводит к образованию грыжи.

Читайте также:  Сцинтиграфия костей скелета: как проводится и что показывает

Верхнесрединная методика оперирования не вызывает серьёзных осложнений.

Нижнесрединная лапаротомия

Методы проведения лапаротомии

Хирург осуществляет разрез тканей по срединной линии от лобка к пупочной впадине. В отдельных ситуациях (при необходимости ревизировать брюшную полость, облегчить манипуляции инструментом) врач рассекает брюшину левее пупка. Закончив рассечение верхних и нижних слоёв кожи, накладывают зажимы на кровеносные сосуды. Хирург перевязывает вены и артерии либо коагулирует их. Апоневроз (широкая пластина из соединительной коллагеновой и эластиновой ткани) после оголения разрезается продольно при помощи скальпеля. Длина составляет один сантиметр. Линия разреза удлиняется ножницами. Мышцы прямого пресса разделяют либо разрезают одно мускульное влагалище.

Далее хирург разрезает поперечную оболочку, оголяя тонкий серозный слой (париетальную брюшину). Сечение делают между пинцетами. Такой метод предполагает осторожное удерживание брюшины без захватывания рядом лежащих сальника и петель кишечника. По окончании сечения брюшная полость отодвигается, внутрь помещают ткань, смоченную хлористым Na (солевым раствором). Осматривают малый таз, затем оперируют. Накладывание швов производят слой за слоем непрерывной рассасывающейся нитью. Зашивают прямые мышцы живота.

Методы проведения лапаротомии

Апоневроз зашивается отдельно, тщательно – во избежание осложнений. От восстановления сухожильной пластинки зависит образование послеоперационной грыжи. Сближение частей пластинки осуществляют синтетическим шовным материалом, который не рассасывается. Сшивание жировой ткани проводят распадающейся после сращения рассечённой области нитью. Верхний надлобковый слой кожи сближают шёлковым хирургическим материалом.

Срединная центральная

Сечение идёт выше от пупка на семь – восемь сантиметров, огибает пупочную впадину слева и продолжается вниз на 8 см. К такому разрезу прибегают для ушивания органов.

Методы проведения лапаротомии

Тотальная лапаротомия

Применяется в редких случаях ввиду высокой степени травмирования внутренностей человека.

Трансректальная

Методы проведения лапаротомии

Живот рассекается сбоку с захватыванием влагалища.

Методы проведения лапаротомии

Ход операции при перитоните

Операция при перитоните – доступ

Если до операции диагностирован распространенный перитонит – показан срединный разрез. Локализация и протяженность лапаротомии при перитоните зависит от источника гнойного процесса. При необходимости оперативный доступ расширяют вверх или вниз.

При дооперационном диагнозе «местный перитонит», операцию следует начать разрезом, соответствующим его предполагаемому источнику (например, косым разрезом в подвздошной области или в подреберье). Однако длина разреза в этом случае должна быть такой, чтобы обеспечить быструю и надежную санацию источника перитонита. Если после бокового разреза брюшной стенки обнаружен не местный, а распространенный перитонит, то необходимо продолжить операцию при перитоните соответствующим срединным разрезом, через который производят санацию брюшной полости, а боковой разрез может использоваться для дренирования.

После вскрытия брюшной полости необходимым мероприятием, учитывая травматичность предстоящей операции, является новокаиновая блокада рефлексогенных зон, С этой целью в корень брыжейки тонкой кишки вводят 200 мл 0,25% раствора новокаина, подогретого до 37 градусов.

Операция при перитоните – ревизия брюшной полости

Цель ее – найти источник перитонита. Определить его часто помогает характер экссудата, который обязательно берут на бактериологическое исследование (посев).

После удаления выпота из брюшной полости (с помощью электроотсоса и марлевых салфеток) начинают ревизию органов брюшной полости во время операции при перитоните.

При операции при перитоните из бокового доступа сразу же после обнаружения источника перитонита выявляют наличие выпота и его трактор в других отделах живота. Это определяет показания к срединной лапаротомии. Если предполагавшийся до операции источник при боковом разрезе не обнаружен, а диагноз перитонит подтвержден, то при распространенном поражении следует сразу перейти на срединный доступ. Следует строю соблюдать порядок ревизии брюшной полости в поисках источника при срединной лапаротомии, разрез которой должен быть не меньше 20-25 см. Последовательно осматривают органы верхнего этажа брюшной полости (в т.ч. диафрагму, поджелудочную железу после рассечения желудочной ободочной связки), затем нижнего этажа, полости малого таза, забрюшинного пространства (в т.ч. 12-перстную кишку).

Читайте также:  Риск развития осложнений при заболевании туберкулезом

Устранение источника перитонита

Устранение источника является главной, хотя и не всегда достижимой целью оперативного вмешательства. С этой целью удаляют деструктивно измененный орган (аппендэктомия, холецистэктомия, резекция тонкой или толстой кишки) и ушивают дефекты в его стенке. Когда ликвидировать источник невозможно из-за технических трудностей или непереносимости для больного, прибегают к паллиативным вмешательствам (наложение свищей, дренирование области источника). Принципиальным является положение недопустимости в условиях распространенного перитонита (особенно гнойного или калового) наложения анастомозов между органами (из-за практической облигатности несостоятельности их швов) и обязательного (при технической возможности) их наружного дренирования. Так, при перфоративной язве в условиях перитонита следует выполнять только ушивание перфоративного отверстия. При резекции тонкой и толстой кишки при диффузных формах гнойного и калового перитонита не следует накладывать анастомозов. Лучше ограничиться наложением концевых илеостомы или колостомы. При этом желательно (при технической возможности) выведение обоих колен кишки рядом друг с другом или на минимальном расстоянии, что облегчит дальнейшее восстановление непрерывности кишечника.

Санация брюшной полости во время операции при перитоните проводится без промывания (чтобы не инфицировать остальные ее отделы) путем осушивания отсосом и марлевыми тампонами. При этом не следует стремиться удалить плотно фиксированные к брюшине органов фибринозные наложения, т.к. это может привести к повреждению их стенок.

Во время операции при разлитом перитоните все отделы брюшной полости промывают 10-12 литрами физиологического раствора с последующим удалением промывной жидкости электроотсосом. При последнем промывании брюшной полости используется раствор антисептика (гипохлорита натрия, хлоргексидина, диоксидина).

Сколько длится операция при перитоните наперед не скажет ни один хирурги, все зависит от обнаруженной патологии.

Подготовка

Подготовка к лапароскопии начинается с лабораторных и инструментальных исследований:

  • клинический анализ крови и мочи;
  • биохимия крови;
  • анализ на свертываемость крови;
  • выявление возможного резус-конфликта;
  • анализ крови на RW, ВИЧ и гепатит;
  • стандартная флюорограмма органов грудной клетки;
  • кардиограмма сердца;
  • вторичное ультразвуковое исследование органов брюшины и малого таза.

Если выполняется экстренная лапароскопия, то количество предварительных анализов сокращается. Как правило, довольствуются ЭКГ, исследованием крови и мочи, показателей свертываемости, группу и Rh крови.

Всю интересующую информацию о лечебно-диагностическом методе можно узнать у лечащего врача

Подготовка

Непосредственная подготовка пациентка к обследованию подразумевает несколько шагов. Не позднее чем за 8 часов до запланированной процедуры пациент должен воздерживаться от еды. Это защитит от возникновения рвоты и тошноты во время процедуры и после нее. Если пациент принимает определенные лекарственные средства на постоянной основе, то он должен согласовать это со своим лечащим врачом.

Перед процедурой пациент должен снять все украшения, а также зубные протезы и контактные линзы, если таковые имеются. Если требуется провести дополнительную очистку кишечника, то применяют специальные препараты по типу Фортранса. Препараты для анестезии вводятся при лапароскопии внутривенно, но чаще используется комбинированный наркоз, при котором к внутривенному введению добавляется еще наркоз через дыхательные пути.

Читайте также:  Ценность цитологии мокроты при раке легкого. Аспирационная биопсия при раке легкого

Восстановление после операции

Для того, чтобы избежать негативных последствий или осложнений требуется выполнение определенных предписаний во время восстановления после лапаротомии. Требования к пациентам в условиях стационара:

  1. Выполнение всех предписаний врача;
  2. Использование специальной обуви, чтобы снизить риск образования тромбов;
  3. Мочеиспускание через катетер (требуется не всегда, но часто);
  4. Для улучшения дыхания могут установить стимулирующий спирометр (применяется в тяжелых ситуациях);
  5. Пациент не должен тревожить рану, самостоятельно снимать бинты или трогать дренажи, чтобы не занести инфекцию.

Срок пребывания в больнице полностью зависит от заболевания, которое лечили посредством операции, и от тяжести состояния пациента. В домашних условиях также требуется выполнение некоторых правил:

  • Выполнение всех рекомендаций врача и исправное посещение больницы в назначенные сроки;
  • Соблюдение максимальной гигиены в области раны;
  • Нельзя допускать попадание воды в послеоперационную рану;
  • Физические нагрузки должны быть минимальными;
  • Нельзя поднимать тяжелые предметы (швы могут разойтись);
  • Диета с повышенным содержанием овощей и фруктов.

Швы зачастую снимаются через неделю после операции, но сроки зависят от объема рассечений и скорости заживления раны. Однако в послеоперационном периоде следует быть предельно внимательным к своему состоянию. Появление некоторых симптомов может стать основанием для немедленного обращения к врачу. К таким симптомам относят:

  1. Повышение температуры (как общей, так и местной, в области раны);
  2. Появление выделений в оперированной области или же образование признаков воспаления;
  3. Нарушения стула длительностью более 3 дней;
  4. Изменение свойств стула (особенно, кал цвета кофейной гущи);
  5. Нарушение общего состояния (головокружение, слабость или даже обмороки);
  6. Тошнота, иногда с рвотой;
  7. Проблемы с мочеиспусканием;
  8. Покраснение, отечность или появление болевых ощущения в нижних конечностях.

Подробнее про операцию можно прочитать здесь.

Данные симптомы свидетельствуют об осложнениях, поэтому требуют немедленной оценки врачом и назначения соответствующего лечения.

Разновидности лапаротомных доступов

1 – верхнесрединная лапаротомия; 2 – разрез в правом подреберье; 3 – параректальный разрез; 4 – косая лапаротомия; 5 – нижнесрединная лапаротомия

Виды лапаротомии определяются направлением разреза передней стенки живота. Различают:

  • Продольную лапаротомию;
  • Косую;
  • Поперечную;
  • Угловую;
  • Комбинированные методики.

Вне зависимости от конкретной техники лапаротомии, операция должна соответствовать общим принципам ее проведения. Важным моментом считается правильное расположение больного на операционном столе. При срединном доступе и манипуляциях на боковых отделах живота пациент лежит на спине, а если необходимо выполнить вмешательство в верхней части, то под поясницу помещают валик либо специальную подушку. Тазовую часть приподнимают при операциях в подчревной области, а операционный стол наклоняют вправо или влево при манипуляциях на паховых и наружных частях брюшной зоны у больных с ожирением.

Главный принцип любого хирургического вмешательства — наименьшая травматичность и создание условий для прочного рубцевания впоследствии, поэтому при лапаротомии рекомендуется пересекать мышечные волокна, но не апоневрозы, располагать линии пересечения слоев брюшной стенки в разных осях или ступенчато. По возможности должна быть сохранена целостность сосудистых стволов и нервных волокон.

Трансректальная

Живот рассекается сбоку с захватыванием влагалища.