Медиастинит: симптомы, принципы лечения

Медиастинит — воспаление средостения. Различают острый и хронический медиастинит.

Лучшие Хирурги в Москве

Расположение: ▼

Округ Район Метро Хирурги в Москве возле метро: Авиамоторная Автозаводская Академическая Александровский сад Алексеевская Алтуфьево Арбатская Бабушкинская Балтийская Баррикадная Бауманская Беговая Белорусская Беляево Бибирево Битцевский парк Борисово Боровицкая Братиславская Бульвар Адмирала Ушакова Бульвар Дмитрия Донского Бульвар Рокоссовского Бунинская аллея Бутырская ВДНХ Верхние Котлы Владыкино Войковская Воробьевы горы Выставочная Добрынинская Домодедовская Достоевская Дубровка Жулебино Зябликово Измайловская Каховская Каширская Киевская Китай-город Кожуховская Коломенская Комсомольская Коньково Коптево Котельники Краснопресненская Красносельская Красные Ворота Крестьянская застава Кропоткинская Крылатское Кузьминки Кунцевская Курская Кутузовская Лермонтовский проспект Ломоносовский проспект Лужники Люблино Марксистская Марьина Роща Марьино Маяковская Медведково Менделеевская Митино Молодежная Мякинино Нагорная Нахимовский проспект Новогиреево Новокосино Новокузнецкая Новослободская Новоясеневская Новые Черемушки Окружная Октябрьская Октябрьское поле Отрадное Павелецкая Парк культуры Парк Победы Партизанская Первомайская Перово Пионерская Планерная Площадь Ильича Полежаевская Полянка Преображенская пл. Пролетарская Проспект Вернадского Проспект мира Профсоюзная Пушкинская Речной вокзал Рижская Римская Ростокино Румянцево Савеловская Свиблово Севастопольская Серпуховская Славянский бульвар Смоленская Сокольники Спортивная Сретенский бульвар Строгино Студенческая Сухаревская Сходненская Таганская Тверская Театральная Текстильщики Тимирязевская Третьяковская Тропарево Трубная Тульская Тургеневская Угрешская Ул. Старокачаловская Улица 1905 года Улица Горчакова Улица Скобелевская Университет Филевский парк Фрунзенская Хорошево Цветной бульвар Чертановская Чеховская Чистые пруды Чкаловская Шаболовская Шипиловская Щелковская Щукинская Электрозаводская Юго-западная Южная Ясенево Восточный Округ Западный Округ Северный Округ Северо-Восточный Округ Северо-Западный Округ Центральный Округ Южный Округ Юго-Восточный Округ Юго-Западный Округ Академический Алексеевский Арбат Аэропорт Бабушкинский Басманный Беговой Бибирево Богородское Бутырский Внуково Войковский Восточное Измайлово Восточный Выхино-Жулебино Гагаринский Даниловский Донской Дорогомилово Замоскворечье Западное Дегунино Зюзино Зябликово Измайлово Коньково Коптево Котловка Красносельский Кунцево Куркино Левобережный Лефортово Ломоносовский Лосиноостровский Люблино Марфино Марьина роща Марьино Метрогородок Мещанский Москворечье-Сабурово Нагатино-Садовники Нагатинский затон Нагорный Некрасовка Ново-Переделкино Новокосино Обручевский Останкинский Отрадное Перово Печатники Преображенское Пресненский Проспект Вернадского Раменки Рязанский Северное Бутово Северное Тушино Северное Чертаново Соколиная гора Сокольники Солнцево Строгино Таганский Тверской Тёплый Стан Тимирязевский Тропарёво-Никулино Фили-Давыдково Хамовники Ховрино Хорошёво-Мневники Хорошёвский Черёмушки Щукино Южное Бутово Южное Орехово-Борисово Южнопортовый Якиманка Ярославский Ясенево

Специальность: ▼

Специализация в Москве: Гинеколог Дерматолог Уролог Проктолог Психотерапевт Лор (отоларинголог) Окулист (офтальмолог) Флеболог Онколог Мануальный терапевт Гинеколог-эндокринолог Пульмонолог Аллерголог Миколог Гепатолог Эндокринолог Психолог Психиатр Андролог Стоматолог Терапевт Педиатр Невролог Инфекционист Кардиолог Ортопед Гастроэнтеролог Ревматолог Венеролог Маммолог Гематолог Нейрохирург Иммунолог Нефролог Трихолог Сосудистый хирург Логопед Косметолог Генетик Остеопат Диетолог Нарколог Акушер Репродуктолог (ЭКО) Стоматолог-хирург Массажист Стоматолог-терапевт Кардиохирург Физиотерапевт Семейный врач Анестезиолог Пластический хирург Стоматолог-ортопед Сексолог Челюстно-лицевой хирург Онкогинеколог УЗИ-специалист Стоматолог-ортодонт Неонатолог Рефлексотерапевт Онкодерматолог Эндоскопист Стоматолог-пародонтолог Стоматолог-гигиенист Стоматолог-имплантолог

Хирурги в Москве

Медиастинит – неотложное состояние!

Воспалительный процесс, развивающийся в области клетчатки средостения, названный медиастинитом, считается состоянием, угрожающим жизни. Неправильная диагностика и запоздалое лечение приводят к тому, что медиастинит при жизни обнаруживают лишь у 20% заболевших. Средостение – это область (пространство) в районе грудной клетки (между грудиной и грудным отделом позвоночником, а снизу отграниченная диафрагмой), с которой контактируют многие органы: трахея, бронхи, легкие, пищевод, перикард, крупные кровеносные сосуды, в том числе нисходящая аорта, сосуды лимфатической системы, ветви нервов и множество других жизненно важных элементов.

Читайте также:  Диагностическое значение лабораторных исследований

Пространство средостения заполнено рыхлой клетчаткой, и любой воспалительный процесс серозного или гнойного характера из близлежащих тканей и органов распространяется с легкостью в область средостения. Инфекция может распространяться из очагов типа абсцесса или флегмоны (например, при одонтогенной инфекции — со стороны полости рта, при заглоточном абсцессе, флегмоне глубоких тканей шеи), поступать в область средостения при проникающих ранениях грудной клетки, при воспалении внутригрудных лимфоузлов, глубоком лимфангите. Медиастинит может оказаться результатом проведенной на органах средостения операции, травмы пищевода (химического ожога, разрыва, повреждения), пневмонии, туберкулеза легких, гнойного плеврита.

Для медиастинита характерно разлитое воспаление в виде флегмоны, реже медиастинит протекает в виде абсцесса, это обусловливает тяжелое течение болезни и септические явления.

Медиастинит может протекать как острое, так и хроническое воспаление тканей средостения. Причиной острого медиастинита являются инфекции, а хронический медиастинит может быть и фиброзным (то есть асептическим, без участия инфекционных агентов, например: ревматический, идиопатический, при силикозе, гистоплазмозе, туберкулезе).

Симптомы медиастинита:

  • Чувство тяжести в области груди;
  • Боль в груди и/или спине и/или межлопаточной области (может усиливаться при запрокидывании головы назад и/или глотании);
  • Усиливающиеся боли при поколачивании по грудине;
  • Отек тканей распространяется в область шеи, нарушает дыхание и глотание;
  • Утолщение в области шеи (в медицине носит название «воротник Стокса»);
  • Одутловатость в области лица;
  • Отдышка;
  • Положение заболевшего бывает вынужденно полусидячим;
  • При наклоне туловища может возникать цианоз губ, лица, шеи (посинение);
  • Расширяются вены шеи и лица, выступают на фоне кожи;
  • Может возникнуть асимметрия грудной клетки;
  • Озноб;
  • Профузный пот (обильная потливость);
  • Повышается температура вплоть до 40 oС;
  • Учащается пульс;
  • Развивается брадикардия;
  • Порой возникают носовые кровотечения или кровохаркание.

Хронический медиастинит может развиваться бессимптомно, но со временем нарастают признаки сдавливания верхней полой вены, легочной недостаточности, отека легких, компрессии других органов средостения, сопровождающиеся приступами удушья, кашлем, отдышкой, изменением звучания голоса, общей слабостью, нарушениями сердечно – сосудистой деятельности.

Анализ крови показывает лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышенное СОЭ. Рентгенограмма показывает расширение тени средостения и шеи. Для уточнения диагноза проводят томографию, пневмомедиастинографию, трансэзофагеальное УЗИ (обычное УЗИ не показывает нарушений из-за экранизации средостения костями грудины и позвоночника).

Медиастинит требует немедленного начала лечения. При остром медиастините проводят операцию по устранению источника инфекции, дренируют область средостения, плевральную полость. Через установленные катетеры удаляют гнойно – некротические массы, затем вводят антибиотики в виде растворов и промывают полость протеолитическими ферментами. При остром и хроническом медиастините проводят системную антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия, чтобы учесть всех возможных возбудителей. При некротическом поражении лимфатических узлов, их удаляют, при сдавлении сосудов, проводят их хирургическую декомпрессию. Если причиной медиастинита стал туберкулез, то проводят специфическую противотуберкулезную химиотерапию. Лечение медиастинита предполагает также общие деинтоксикационные мероприятия, инфузионную терапию, симптоматическую терапию, иммуностимулирующую терапию.

Прогноз заболевания «медиастинит» напрямую зависит от своевременной его диагностики, а значит, имеет смысл обратить внимание на вышеописанные симптомы как можно раньше, чтобы избежать летального исхода. Молниеносно текущая форма острого медиастинита приведет к гибели организма в первые двое суток.

  • Как сделать антисептическое средство в домашних условиях
  • Как продезинфицировать комнату?
  • Дезинфекция воздуха в помещении
  • Антисептики для наружного применения
  • Дезинфектанты и антисептики для обработки рук
Читайте также:  Фундопликация по ниссену противопоказания

Развитие болезни

Различают две стадии медиастинита:

  • серозную – без присоединения инфекции или с присоединением ее, но отсутствием признаков нагноения;
  • гнойную – с образованием и скоплением гноя в средостении.

В случае прогрессирования воспалительного процесса в средостении он может быть генерализованным – охватывать все без исключения структуры средостения. Генерализации процесса способствуют такие особенности средостения, как:

  • отсутствие выраженных фасциальных барьеров (плотных соединительнотканных перемычек);
  • присутствие во всем средостении рыхлой жировой клетчатки, по которой распространяется воспаление.

Патологические изменения развиваются в средостении довольно быстро – уже через 4-6 часов с момента проникновения инфекции в данную область наступает отек клетчатки. Это состояние диагностируется как серозный медиастинит. Отечность распространяется дальше:

  • на шею;
  • в зону надгортанника

и так далее.

Развивается классическое воспаление, которое, в свою очередь, может привести к метаболическому ацидозу (сдвигу кислотно-щелочного баланса тканей в кислую сторону).

Развитие болезни

Важно

Серозный медиастинит может длиться в среднем 2-4 суток, далее процесс становится гнойным.

Так как средостение – это ограниченное пространство, из-за отека (а дальше – и массивного скопления гноя) тканям становится тесно, они начинают давить на кровеносные сосуды – в частности, на венозные, из-за чего усложняется отток крови к правым отделам сердца, растет центральное венозное давление, а это чревато перегрузкой правых отделов сердца. С другой стороны снижаются показатели артериального кровотока – ударный объем (количество крови, которое выбрасывается при каждом сокращении сердца) и пульсовое давление (разница между систолическим и диастолическим давлением).

От гнойного процесса в средостении страдают не только его структуры, но и организм в целом: ацидоз становится декомпенсированным, ткани «закисляются», что мешает их жизнедеятельности. Такие изменения, в первую очередь, ведут к тому, что подавляются все звенья иммунитета.

Если в процесс не вмешиваются, наступает грубое нарушение центральной гемодинамики (тока крови по крупным сосудам и в сердце).

Через 3-4 суток интоксикация становится максимальной, на ее фоне возникают нарушения ритма сердца и дыхательная недостаточность. Если не начать интенсивные лечебные мероприятия, спустя 1-3 суток может наступить летальный исход.

По характеру течения медиастинит разделяют на:

  • острый – внезапно наступающий, с резко нарастающими выраженными симптомами;
  • хронический – длительный, с умеренно выраженными, но постепенно нарастающими признаками.

Патогенез

После момента заражения клетчатка средостения спустя 4-6 часов отекает, что называется серозным менингитом. Отек распространяется на шею, в зону подсвязочного пространства, надгортанника и пр. У человека голос становится осиплым, становится тяжело дышать, утрудняется процесс глотания.

Отек клетчатки средостения вызывает нарастающую боль в межлопаточной области и за грудиной. Дыхание становится частым и поверхностным, организму не хватает кислорода. Приток крови к правым отделам сердца усложняется, ЦВД растет, снижается ударный объем и пульсовое артериальное давление.

Температура тела достигает субфебрильных значений, фиксируют гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, компенсированный метаболический ацидоз. В плазме крови почти не меняется содержание углеводов, белка и электролитов.

При перфорации пищевода, кокковой микрофлоре, наличии рубцовых изменений клетчатки средостения после ранее перенесённого послеожогового эзофагита стадия серозного воспаления может длиться 2-4 суток. Когда же гнойный процесс распространяется на неизмененную клетчатку заднего средостения, спустя 6-8 часов появляются морфологические признаки флегмонозного воспаления.

Патогенез

При гнойном медиастините на этапе генерализации процесса развивается декомпенсированный метаболический ацидоз, происходит подавление всех звеньев иммунитета. Грубые нарушения центральной гемодинамики сопровождают ОРДС и прогрессирование дыхательной недостаточности.

Читайте также:  Опухоли средостения — причины, симптомы, диагностика и лечение

Спустя 3-4 суток процесс распространяется на плевральные полости и полость перикарда, интоксикация становится очень сильной, максимальной. Типичны нарушения ритма сердца на этом этапе развития болезни.

О плохом прогнозе говорят такие признаки как резкие изменения КОС и выраженная лимфопения (ниже 5%). Нарастает концентрация креатинина и мочевины, при этом есть гипопротеинемия и олигурия. Если не начать лечение, смерть наступает за 1-3 суток.

Нисходящий некротизирующий заостренный медиастинит

По сути, он представляет собой быстро прогрессирующую флегмону. Развивается гораздо пуще других форм этого заболевания.

Большинство случаев болезни доводится на возраст 30-36 лет, из 7 заболевших – 6 мужчин и 1 женщина.

Причины и механизм развития

В половине случаев этой конфигурации медиастинита причиной становятся очаги инфекции, локализованные в полости рта. Также ключом инфекции могут стать:

Нередко эта болезнь возникает вследствие перфорации (прободения) стенки пищевода (инородным телом или же во пора выполнения каких-либо диагностических или лечебных манипуляций), несостоятельности швов после операции на этом органе.

Прямой возбудитель инфекции – бактерии, причем несколько видов одновременно (аэробные – стафилококки, стрептококки; анаэробные – фузобактерии, бактероиды, превотеллы).

Инфекционный агент благодаря присасывающему поступку дыхательных движений быстро спускается в средостение и приводит к тяжелому некротизирующему воспалению его материалов. Все происходит необычайно быстро, вплоть до летального исхода через 1-2 суток.

Симптомы

Для заостренного некротизирующего медиастинита характерны:

  • высокая температура тела;
  • потрясающий озноб;
  • хворай в области шеи, ротоглотки, за грудиной;
  • затруднение дыхания;
  • покраснение, припухлость районы подбородка и шеи;
  • крепитация (будто хруст снега) в этой области (возникает вследствие попадания в средостение атмосферы при повреждении пищевода или трахеи).

Принципы диагностики

Основу диагноза составляет обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях. На снимках откроется:

  • увеличение в объеме позадипищеводного пространства;
  • отечность тканей пораженной районы;
  • наличие в ней жидкости;
  • трахея смещена кпереди;
  • в средостении – воздух;
  • шейный лордоз сглажен.

Дискусионные случаи поможет разрешить компьютерная томография.

Принципы лечения

При подозрении на нисходящий некротизирующий заостренный медиастинит лечение должно быть начато немедленно, даже до того, как диагноз будет подтвержден. Лечебные мероприятия вводят в себя:

  • интубацию трахеи или трахеотомию/трахеостомию (если имеет пункт нарушение проходимости дыхательных путей вследствие отека гортани);
  • массивную антибиотикотерапию (препараты размашистого спектра действия, воздействующие и на аэробную, и на анаэробную флору; после того, как будут установлены возбудители, терапию корректируют на основании чувствительности их к антибиотикам; сначала ставят, как правило, комбинации бензилпенициллина с клиндамицином или метронидазолом, цефалоспорина с карбапенемом;
  • хирургическое вмешательство (наиболее значительный пункт лечения; делают разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, иссекают пораженные патологическим процессом, нежизнеспособные материалы, полости дренируют (то есть обеспечивают отток из них воспалительной жидкости); также с мишенью вскрытия гнойников может понадобиться поперечное вскрытие грудины – стернотомия).

К сожалению, несмотря на вовремя начатые адекватные лечебные мероприятия, 2-3 из 10 больных нисходящим некротизирующим заостренным медиастинитом погибают.