Операции на прямой кишке: показания, виды, показания, прогноз

Кроме того, одной из важнейших разработок, существенно повлиявших на результаты хирургического лечения данной категории больных, стала популяризированная в 1982 г. R.J. Heald тотальная мезоректумэктомия (ТМЭ) 9, 10.

Релевантные публикации

Роботохирургия – цифровая технология, спасающая жизни Шептунов С. А., Васильев А. О., Колонтарев К. Б., Нахушев Р. С., Пушкарь Д. Ю. Абдоминальная хирургия, Гинекология, Кардиохирургия, Колоректальная хирургия, Педиатрия, Торакальная хирургия, Урология, Хирургия головы и шеи Видеолапароскопические операции при колоректальном раке: непосредственные результаты операций в зависимости от кривой обучения Уваров И.Б., Мурашко Р.А., Ермаков Е.А., Каушанский В.Б., Коньков Р.В. Колоректальная хирургия

В каких случаях показана резекция?

Самыми частыми показаниями к удалению прямой кишки выступают:

В каких случаях показана резекция?
  • рак в запущенных случаях;
  • некроз тканей;
  • выпадение кишки, которую невозможно вправить.
В каких случаях показана резекция?

Резекция прямой кишки – это несколько более сложная операция, чем, например, хирургия ободочной кишки. Связано это с особенностями расположения этой части кишечника. Прямая кишка плотно примыкает к тазовым стенкам и нижнему отделу позвоночного столба.

В каких случаях показана резекция?

В непосредственной близости от нее находятся половые органы, мочеточники, крупные артерии, и в процессе проведения операции присутствует некоторый риск их повреждения. Более велик он для пациентов с большим лишним весом и для тех, у кого от природы узкий таз.

В каких случаях показана резекция?

Кроме того, в силу сложности резекции прямой кишки присутствует некоторая вероятность того, что опухоль разрастется вновь.

В каких случаях показана резекция?

Результаты работы

При использовании методики облучения в монорежиме протяженность опухолевого процесса до начала неоадъювантного лечения в среднем составила 6,95  0,59 см. После окончания лучевой терапии у больных этой подгруппы протяженность зоны поражения уменьшилась до 4,62  0,61 см (p<0,01). Расстояние от ануса до дистального края новообразования процесса также возросло, исходно этот показатель равнялся 5,15  0,83 см, тогда как по завершению лучевой терапии он составил 6,37  0,86 см (p<0,05). Сочетанное применение дистанционной лучевой терапии динамическим фракционированием и цитостатиков в качестве радиомодификаторов существенно улучшило непосредственную эффективность неоадъювантной терапии. У больных этой подгруппы в результате проведенного лечения протяженность опухолевого процесса уменьшилась с 6,76  0,59 см до 3,56  0,73 см (p<0,01), и, напротив, расстояние от ануса до дистального края опухолевого процесса увеличилось с 5,42  0,65 см до 7,15  0,59 см соответственно (p<0,01).

Под воздействием проводимой предоперационной химиолучевой терапии отмечено сокращение протяженности опухолевого роста с 9,1+0,8 см до 2,9+0,6 см, увеличение расстояния от анального канала до дистального края новообразования с 4,9+1,1 см до 6,5+0,9 см. В двух случаях нами отмечена полная редукция опухолевого процесса – визуально опухолевого роста при проведении эндоскопического осмотра не выявлено. Двум пациентам, после проведения неадьювантного лечения удалось выполнить сфинктеросохраняющий оперативный объем (изначально опухоль располагалась на 2 см и 1,5 см от ануса).

При анализе оперативных вмешательств при выполнении низких и ультранизких передних резекций в 14 случаях отмечена частичная несостоятельность колоректального анастомоза, чаще в области задней стенки в 7 случаях после ультранизких передних резекций. Однако, наличие превентивной колостомы не повлекло к развитию иных послеоперационных осложнений. Заживление анастомоза произошло вторичным натяжением. Спустя 3-4 месяца после операции превентивная колостома закрыта у всех пациентов местным доступом. В двух случаях возник некроз толстокишечного трансплантата после брюшно-анальной резекции прямой кишки, потребовавший повторного вмешательства. Летальности отмечено не было.

При анализе функции инконтинеции установлено, что через 6 месяцев после брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной кишки I степень недостаточности анального сфинктера наблюдалась у 19% пациентов, II степень – у 45%, III степень – в 36% случаев. Тогда как, у больных, перенесших подобное вмешательство с формированием колоанального анастомоза нарушения тонуса замыкательного аппарата прямой кишки I степени зарегистрированы в 70%, II степени – в 30% случаев, инконтиненции III степени не наблюдалось ни у одного больного.

Читайте также:  Грыжи передней брюшной стенки живота у детей

Спустя 1 год после операции с одномоментным колоанальным анастомозом у части больных произошло восстановление функции анального сфинктера, случаев инконтиненции II-III степени не наблюдалось. Напротив, при БАРПК с низведением сигмовидной кишки в анальный канал, через 1 год после лечения у всех пациентов сохранялась недостаточность функции анального кольца. Из них, I степень инконтиненции выявлена у 38% больных, II-III степень – в 62% наблюдениях. Данное обстоятельство отражает лучший уровень «качества жизни» у больных раком прямой кишки, получивших комбинированное лечение с применением неоадъювантной лучевой терапии.

Результаты

Всего включено 29 пациентов (средний возраст = 62 года), которым выполнялась брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Средняя продолжительность наблюдения составила 77 (4-200) месяцев. За время наблюдения 13 пациентов умерло: восемь вследствие рака анального канала, выживаемость в среднем составила 16 (4-63) месяцев. Пятилетняя выживаемость составила 67%. За период наблюдения у 9 (31%) пациентов отмечались рецидивы: местные (n = 2), регионарные (n = 4), отдаленные (n = 2) или комбинированные (n = 1). У 16 (55%) пациентов в общей сложности зафиксировано 24 случая осложнений, в том числе 9 (31%) со стороны промежностной раны и 10 (34%) парастомальных грыж. Осложнения со стороны промежностной раны включали в себя: несостоятельность лоскута (n = 1), требующую прямого закрытия дефекта; расхождение тканей лоскута (n = 2); некроз края лоскута (n = 1); раневая инфекция (n = 4), а также грыжа лоскута (n = 1) c последующей липосакцией.

Операции на прямой кишке: показания, виды, показания, прогноз

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах. Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Прямая кишка – это конечный отрезок пищеварительного тракта человека, выполняет очень важную функцию: здесь накапливается и выводится наружу кал. Нормальное функционирование этого органа очень важно для полноценной качественной жизни человека.

Основные заболевания прямой кишки: геморрой, выпадение прямой кишки, анальная трещина, проктит, парапроктит, язвы, доброкачественные и злокачественные опухоли.

Наиболее значимыми и наиболее сложными операциями на прямой кишке являются операции при онкологических заболеваниях этого органа.

Именно потому, что в прямой кишке происходит накопление кала, ее слизистая имеет наиболее продолжительный контакт с отходами пищеварения по сравнению с другими отделами кишечника. Этим ученые объясняют тот факт, что наибольший процент всех опухолей кишечника составляют опухоли прямой кишки.

Радикальным лечением рака прямой кишки является операция. Иногда хирургическое лечение комбинируют с лучевой терапией, но если поставлен диагноз опухоли прямой кишки – операция неизбежна.

Прямая кишка расположена большей частью в малом тазу, глубоко, что затрудняет к ней доступ. Через обычный лапаротомический разрез можно удалить только опухоли надампулярной (верхней) части этого органа.

Противопоказания к операциям на прямой кишке

Поскольку операция при злокачественных опухолях относится к операциям по жизненным показаниям, единственным противопоказанием к ней является очень тяжелое состояние пациента.

Довольно часто такие больные действительно поступают в стационар в тяжелом состоянии (раковая кахексия, анемия), однако предоперационная подготовка в течение некоторого времени позволяет подготовить и таких пациентов.

Подготовка к операции на прямой кишке

Основные обследования, которые назначают перед операцией:

  • Анализы: общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора.
  • Исследование маркеров инфекционных заболеваний – вирусных гепатитов, сифилиса, ВИЧ.
  • Электрокардиограмма.
  • Рентгенография органов грудной клетки.
  • Ультразвуковое обследование органов брюшной полости.
  • Осмотр терапевта.
  • Для женщин – осмотр гинеколога.
  • Для более точного определения распространенности опухоли возможно назначение МРТ органов малого таза.
  • Обязательна биопсия новообразования для определения объема удаления тканей (при менее дифференцированных видах опухолей границы удаляемых тканей должны быть расширены).
Операции на прямой кишке: показания, виды, показания, прогноз

За несколько дней до операции:

  • Назначается бесшлаковая диета (с минимальным содержанием клетчатки).
  • Отменяются препараты, вызывающие разжижение крови.
  • Назначаются антибиотики, убивающие патогенную кишечную флору.
  • В день накануне операции не разрешается употребление твердой пищи (можно только пить), а также проводится очистка кишечника. Ее можно провести:
  • С помощью очистительных клизм, проводимых через некоторое время в течение дня.
  • Или приема сильных слабительных препаратов (Фортранс, Лавакол).
  • За 8 часов до операции не разрешается прием пищи и воды.
Читайте также:  Хирургический узел. Как вязать хирургические узлы? - пособие для интерна.

В случаях, когда пациент очень ослаблен, операция может быть отложена до нормализации общего состояния. Таким больным проводится переливание крови или ее компонентов (плазмы, эритроцитов), парентеральное введение аминокислот, солевых растворов, лечение сопутствующей сердечной недостаточности, проведение метаболической терапии.

Операция резекции прямой кишки проводится под общим наркозом и длится не менее 3-х часов.

Диета после операций на прямой кишке

Первые 4-6 недель после операций на прямой кишке ограничивается потребление грубой клетчатки. В то же время актуальной становится проблема предупреждения запоров.

Разрешается употребление отварного мяса и рыбы, паровых котлет, пшеничного несвежего хлеба, супов на некрепком бульоне, каш, овощных пюре, тушеных овощей, запеканок, молочных продуктов с учетом переносимости молока, блюд из макарон, яиц, фруктовых пюре, киселей. Питье – чай, отвары трав, негазированная минеральная вода.

Объем жидкости – не менее 1500 мл в сутки.

Постепенно диету можно расширить.

Актуальна проблема предупреждения запоров, поэтому в пищу можно употреблять хлеб из муки грубого помола, свежие овощи и фрукты, насыщенные мясные бульоны, сухофрукты, сладости в небольших количествах.

Пациенты с колостомой обычно испытывают неудобства при чрезмерном отхождении газов, поэтому они должны знать продукты, которые могут вызвать повышенное газообразование: молоко, черный хлеб, фасоль, горох, орехи, газированные напитки, пиво, сдоба, свежие огурцы, редис, капуста, лук и некоторые другие продукты.

Реакция на тот или иной продукт может быть сугубо индивидуальной, поэтому таким пациентам рекомендуется вести пищевой дневник.

: резекция опухоли прямой кишки, хирургическая операция

Сфинктеротомия

сфинктеротомия

Наиболее часто применяется боковая подкожная сфинктеротомия. Рассечение внутреннего сфинктера производят на 3 часах по условному циферблату. Распространены две методики: закрытая и открытая.

При закрытом методе в анальный канал вводится палец. Маленький глазной скальпель вводится в пространство между внутренним и наружным сфинктером. Скальпель вводится до зубчатой линии, а затем одним движением рассекается внутренний сфинктер.

При открытом методе производится овальный разрез кожи в области ануса, внутренний сфинктер отслаивается от слизистой оболочки прямой кишки и от наружного сфинктера, рассекается до зубчатой линии. На кожу накладываются швы.

Сфинктеротомия

Эффективность сфинктеротомии в заживлении трещин достигает 90%.

Боковая сфинктеротомия имеет свои недостатки: рассечение сфинктера проводится без визуального контроля, поэтому сохраняется риск его недостаточного или избыточного рассечения.

Пневмодивульсия – это альтернатива сфинктеротомии. Суть метода – в анальный канал вводится специальный баллончик, в который затем нагнетается воздух. Пневмобаллон расширяется, сфинктер растягивается. Таким образом достигается устойчивая релаксация сфинктера.

Подготовка к операции

Перед тем как будет произведена операция по удалению рака прямой кишки, пациент обследуется посредством:

  • Пальпации;
  • УЗИ брюшной полости;
  • Эндосонографии;
  • Рентгена грудной клетки;
  • Анализа крови и кала;
  • Ректоскопии;
  • Колоноскопии.

Важно правильно питаться перед удалением опухоли.

Подготовка к операции

Диета при раке прямой кишки до операции:

  • Дробный (5-6 раз в день) режим питания;
  • Нежирные кисломолочные продукты (протертый свежий творог, 3-дневный кефир, ряженка, простокваша);
  • Овощи (морковь, цветная капуста, брокколи, томаты, свекла, кабачки, шпинат);
  • Фрукты (яблоки, слива, абрикос);
  • Ягодные пюре и компоты;
  • Злаки, отруби, гречка, перловка и овсянка;
  • Нежирная говядина, крольчатина, курятина, индейка;
  • Нежирная рыба и морепродукты;
  • Пища только отварная или приготовленная на пару.
Читайте также:  Ректоцеле (выпячивание стенки прямой кишки)

Перед операцией (под общим наркозом) пациенту очищают желудок и дают антибиотик.

Разновидности хирургических манипуляций

Операция по удалению прямой кишки осуществляется до того участка, который остался не затронут опухолью. Во время хирургических манипуляций врач также убирает лимфоузлы. Если наблюдается обширное поражение тканей, то требуется удаление анального сфинктера. Чтобы испражнения могли удерживаться, хирург создает стому, которая помогает в опорожнении кишечного канала. Во время оперативных манипуляций также удаляется жировая ткань. Этот процесс позволяет свести к минимуму повторное образование раковых клеток.

Обширность процедуры зависит от того, как сильно распространилось новообразование. В результате этого выделяют две формы оперативного вмешательства в виде:

  • сфинктеросохраняющего. В такую категорию включают трансанальное удаление и два подвида резекции переднего типа;
  • брюшно-промежностной экстирпации. Производится полное удаление анального сфинктера и формирование колостомы.
Разновидности хирургических манипуляций

Насколько удачно пройдет оперативное вмешательство, зависит от своевременного обращения к доктору, точности диагноза и течения болезни.

  1. Передняя разновидность форма операции при раке прямой кишки подразумевает удаление только пораженной зоны прямой кишки через брюшину. Этот вариант подходит только тем пациентам, у которых опухолевидное образование поразило только верхнюю область органа.

    Суть процедуры основывается на устранении сигмовидной и верхней части прямой кишки. Оставшиеся края сшивают друг с другом. Таким образом, происходит укорачивание этих отделов. Но при этом сфинктер полностью сохраняется.

  2. Низкая передняя разновидность вид операции показан тем пациентам, у которых опухоль располагается в нижней и средней области. Поврежденные участки ликвидируют одновременно с брыжейной зоной. Оставшийся край ободочной и прямой кишки соединяется между собой.

    Эта форма операции относится к сфинкеросохраняющей. Она считается более распространенной в хирургии, так как имеет минимум осложнений.

  3. Трансанальная форма методика используется только при небольшом новообразовании, которое располагается в нижнем участке прямой кишки. Особенность процедуры основывается на отсечении определенной зоны на стенке кишки с дальнейшим ее зашиванием.
  4. Брюшно-промежностная этим способом принято понимать удаление прямой кишки вместе с мышечными структурами сфинктера и формированием стомы через брюшную стенку. Резекция осуществляется с двух сторон — через брюшину и промежность. Оперативное вмешательство показано при обширной пораженности опухолью нижнего участка прямой кишки.

Бужирование

Бужирование прямой кишки — это метод диагностики или лечения патологий нижней оконечности анального канала (появление рубцов, врожденный либо развившийся стеноз), целью которого является расширение полого органа. Бужирование выполняется проктологом с применением бужа, расширителя Гегара, либо пальца. Расширение прямой кишки достигается за счет постепенного увеличения диаметра дилататора (бужа). Количество процедур определяет врач в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и сложности патологии.

Как правило, бужирование осуществляется без обезболивания, исключения составляют случаи, когда сужение имеет особую выраженность. В таких ситуациях применяют наркоз закисью азота либо внутривенное обезболивание.

Многие врачи применяют пальцевое бужирование. Данный метод показан при эластичных рубцах, которые растягиваются пальцем. Перед процедурой перчатку смазывают мазью с лидазой и медленно, поворотными движениями вводят в прямую кишку и расширяют ее.

Совет: не стоит рассчитывать на то, что одна процедура решит проблему. После бужирования проводится массаж в области стриктуры. Расширение проводят ежедневно либо через день. Постепенное растяжение суженной области предупреждает разрыв кишечных стенок.

При более выраженных рубцах растяжение стриктуры проводят расширителем Гегара. Бужирование следует дополнять сеансами физиотерапии, которые проводятся в течении нескольких дней после курса растяжений. Если лечение не приносит должного результата, врачи прибегают к оперативному вмешательству.

Запомните, самолечение может привести к тяжелым последствиям для вашего здоровья. При первых признаках болезни необходимо сразу же обратиться к врачу-специалисту.

Полное излечение опухоли в прямой кишке возможно лишь с помощью хирургического вмешательства. Другие методы лечения, например, лучевая либо химиотерапия никогда не дадут 100% результата и чаще всего применяются в качестве поддерживающей терапии до и после проктэктомии.

Вконтакте