Операция по удалению желчного пузыря последствия

А. А. Соколов, Э. Н. Артемкин, И. Н. Кудишкина
НИИ клинической хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
директор – академик РАН и РАМН, профессор В. С. Савельев
г. Москва

Этиопатогенез

К причинам, которые могут привести к формированию постхолецистэктомического синдрома, можно отнести:

проведение оперативного вмешательства в поздние сроки (перемещение конкремента в желчный проток, острый холецистит, вторичный билиарный цирроз печени и др.);

недостаточное обследование до и во время проведения оперативного вмешательства (выявлены не все камни и стриктуры желчного протока, папиллостеноз, оперативное вмешательство в недостаточном объеме);

технические ошибки (травматизация протоков, узкий холедоходуоденоанастамоз, некорректная установка дренажей и пр.);

функциональные нарушения, возникающие или прогрессирующие после холецистэктомии;

игнорирование больным рекомендаций по профилактике постхолецистэктомического синдрома (избыточная масса тела, гиподинамия, неправильный режим питания и др.);

обострение или прогрессирование болезней гепатопанкреобилиарной области, которые имели место до выполнения холецистэктомии.

Вышеперечисленные технические ошибки являются основной причиной возникновения «истинного постхолецистэктомического синдрома».

Вторичные функциональные нарушения со стороны кишечника после проведенной холецистэктомии обусловлены мальабсорбцией желчных кислот. Возникновение секреторной диареи развивается из-за чрезмерного и нерегулируемого поступления неконцентрированной желчи в просвет кишки, что нередко приводит к обострению хронического панкреатита и прогрессированию внешнесекреторной недостаточности. Из-за секреторной хологенной диареи, синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике развивается энтерогенная панкреатическая недостаточность. В межпищеварительный период возможно возникновение билиогенных дуоденальных язв.

Причины патологии

Четко сформулировать перечень основных причин, провоцирующих возникновение постхолецистэктомического синдрома сложно. Основным фактором ПХЭС является нарушение работы билиарной системы, изменяется естественный отток желчи. Повышают риски осложнений такие причины:

  • изменение состава желчи, предрасположенность организма к формированию конкрементов;
  • повышенная выработка желчного секрета гепатоцитами;
  • застой секрета в двенадцатиперстной кишке из-за ее воспаления;
  • спазм сфинктера Одди;
  • стриктура холедоха;
  • дисбактериоз кишечника, повышенная активность патогенной микрофлоры;
  • позднее проведение вмешательства по удалению желчного пузыря;
  • некачественная диагностика перед операцией;
  • некачественно проведенное удаление желчного пузыря;
  • ошибки врача-хирурга в ходе вмешательства;
  • спайки в брюшной полости;
  • протекающие инфекционные процессы.

Повышаются риски возникновения ПХЭС при некоторых болезнях органов ЖКТ. Проблема возникает на фоне панкреатита, свищей, рефлюкс-эзофагита, спаек, непроходимости кишечника. Подобные болезни не дают организму полностью компенсировать недостающую функцию, состояние может ухудшаться существенно.

Диета после лапароскопии

В первые две недели после операции пациенту назначают диету №5а, которая предусматривает механическое, термическое и химическое щажение билиарной зоны. Питание основывается на следующих принципах:

  • в день нужно есть не менее пяти раз через равные промежутки времени;
  • размер порций отвечает физиологическим потребностям человека, не допускается переедание или недоедание;
  • из способов приготовления блюд допустимы варка и готовка на пару, позже разрешается тушение и запекание.

Питание предполагает нормальное количество углеводов и белков и ограничивает объем жирной пищи. Температура еды и напитков должна быть комнатной или теплой. Холод может вызвать печеночную колику.

Механическое щажение печени означает, что пищу нужно перетирать, в том числе каши и супы. Через неделю достаточно измельчать только грубые овощи и мясо.

В состав лечебной диеты входят каши, супы на овощном бульоне, постное мясо и рыба, нежирные молочные и кисломолочные продукты. Важно употреблять достаточное количество овощей и фруктов. Для разжижения желчи надо пить не менее полулитра жидкости. При готовке блюд с яйцами используют только белок. После лапароскопии может возникнуть непереносимость молока. Если с его употреблением возникает боль в подреберье и нарушение работы кишечника, то продукт лучше разбавлять или добавлять в некрепкий чай.

Читайте также:  Лапаротомия в гинекологии: что это и как проводится

Особую роль в лечебном питании играют растительное и сливочное масло в небольших количествах. Эти продукты являются источником витаминов А, Е и обеспечивают организм легкоусвояемыми жирами.

В течение первого года, пока идет адаптация пищеварительной системы, важно соблюдать ограничения лечебного питания. Из рациона исключается еда с высоким содержанием холестерина, кислот и эфирных масел:

Вид продукта
Мясо Говяжий, свиной, бараний, жирные сорта рыбы, красное мясо и кожа кур, субпродукты
Молоко Молочная и кисломолочная продукция с высоким показателем жирности
Морепродукты Жирная рыба, креветки, икра, мидии
Хлеб Ржаной и свежий хлеб, сдоба, десерты
Овощи и фрукты Шпинат, щавель, редис, репа, лук, чеснок, белокочанная капуста, кислые фрукты и ягоды
Напитки Кофе, крепкий чай, газированная вода, неразведенные соки, какао

Запрет распространяется на жареные, копченые и консервированные блюда, грибы, сладости, орехи и любые снеки. В дальнейшем ограничения могут смягчены по решению доктора.

Что способствует ПХЭС?

Существует ряд факторов, которые могут провоцировать развитие заболевания или усугублять неприятные проявления постхолецистэктомического синдрома. В первую очередь, это диагностические ошибки во время проведения лечения и подготовке к операции. Так, к обостряющим факторам относятся любые заболевание желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит, язва, грыжи, рефлюкс).

Незамеченные во время операции камни, или недоброкачественное удаление желчного пузыря, когда в брюшной полости остаются части удаленного органа также способствуют появлению симптомов постхолецистэктомического синдрома. Патология печени и поджелудочной железы (гепатиты, панкреатит) отрицательно влияет на послеоперационное состояние пациента.

Диета при холангите после удаления желчного пузыря

Правильное питание – один из важнейших профилактических и лечебных методов заболеваний пищеварительной системы. Диета №5 назначается как после удаления самого пузыря, так и при возникновении послеоперационного холангита. В период обострения рекомендуется голодание, а при улучшении состояния больного организуется соответствующий пищевой режим.

Есть нужно понемногу, но не менее 5 раз в сутки. Вся пища готовится исключительно методами отваривания, тушения и запекания, а принимается только в тёплом (не горячем) виде. Энергетическая ценность суточного рациона должна составлять около 3000 ккал, количество углеводов – 500 г, белков и жиров – по 100 г.

Мясо и рыбу можно использовать только нежирных сортов, а супы готовить исключительно на овощном бульоне. Для гарниров подходят макароны, злаки, отварные овощи. Фрукты и ягоды разрешаются только сладкие: как в свежем виде, так и компоты из них.

Из меню исключаются все острые, жирные и особенно жареные блюда. Противопоказаны сдоба, шоколад и кондитерские изделия. Кофе, газировка и спиртные напитки тоже под запретом.

Постхолецистэктомический синдром: лечение

Поскольку симптомы постхолецистэктомического синдрома, прежде всего, связаны с нарушением тока желчи и панкреатического секрета, лечение направлено на устранение препятствий и нормализацию поступления этих соков в двенадцатиперстную кишку.

Лечение постхолецистэктомического синдрома включает:

  • коррекцию состава и реологических свойств желчи;
  • нормализацию проходимости сфинктера Одди;
  • нормализацию биоценоза кишечника;
  • нормализацию моторики тонкой кишки;
  • оптимизацию процессов пищеварения.

Пожалуй, основное место в лечении ПХЭС занимает диетотерапия. Питание корректируется в соответствии со сроками возникновения постхолецистэктомического синдрома и его типом, с исходной массой тела больного и составом желчи.

Читайте также:  Полипы в кишечнике симптомы, лечение, диагностика

Медикаментозное лечение постхолецистэктомического синдрома

Постхолецистэктомический синдром необходимо лечить. Терапия осуществляется врачом – гастроэнтерологом, терапевтом или хирургом после всестороннего обследования. Самолечение недопустимо.

Для расслабления спазмированного сфинктера Одди при ПХЭС используют дротаверин, папаверин, мебеверин, гимекромон. Постхолецистэктомический синдром, в условиях ферментной недостаточности, требует назначения ферментов (креон, пангрол, мезим-форте, панкреатин).

Постхолецистэктомичекий синдром иногда сочетается с запорами и повышенным давлением в дуоденальной системе (двенадцатиперстной кишке). Поэтому при данных жалобах проводится лечение запоров, назначаются прокинетики (домперидон, метоклопрамид, тримебутин). Для профилактики холелитиаза (повторного образования камней в протоках) после холецистэктомии, усиления выработки жёлчи и ее выведения, снижения холестерина, по назначению врача назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты.

Лечение нарушенного микробного пейзажа тонкой и двенадцатиперстной кишки осуществляется назначением кишечных антисептиков и антибиотиков, с последующим применением пробиотиков и пребиотиков.

Лечение постхолецистэктомического синдрома органической природы (спайки, стриктуры протоков, камни, опухоли) осуществляют хирургическим путём, в том числе с помощью РХПГ.

Как удаляют

Удаляют желчный пузырь одной из выбранных пациентом операций (человек сам выбирает способ удаления) – лапароскопией или лапаротомией. Перед этим знакомят человека с ходом операции, и ее последствиями, подписывают согласие и начинают дооперационную подготовку. Если нет экстренных показаний, то пациент начинает подготовку с диеты в домашних условиях.

Полостная операция

Порядок действий при полостной операции следующий:

  1. Рассекают кожу и клетчатку. После разреза рану просушивают. На ссуды накладывают кровеостанавливающие зажимы.
  2. Рассекают апоневроз (связку). Обнажают брюшину, разводят прямые мышцы живота в стороны.
  3. Разрезают брюшные стенки. Отсасывают кровь, жидкость отсосом и просушивают тампонами.
  4. Проводится ревизия органов брюшной полости, начинают вырезать орган.
  5. Устанавливают дренажи для оттока экссудата.
  6. Ушивают переднюю брюшную стенку.

Если в ходе операции обнаруживают спайки, воспаления, могут начать полостную операцию. Лапароскопия желчного проводиться под общим наркозом, применяется искусственное дыхание:

  1. Специальной иглой вводят подготовленное вещество в брюшную полость.
  2. Далее выполняют проколы, в которые заводится инструментарий и видеокамера.
  3. Во время удаления отсекают артерии и проток, запечатывают металлическими клипсами, поджелудочную железу не затрагивают.
  4. Через самое крупное отверстие достают орган.
  5. Прокладывается тонкий дренаж, рана зашивается, происходит обработка отверстия.

Диета №5

Помимо собственно ПХЭС, она может помочь пациентам с различными заболеваниями органов ЖКТ (при условии отсутствия выраженных проблем с кишечником и желудком):

  • острые холецистит, гепатиты и желчнокаменная болезнь в стадии ремиссии;
  • цирроз печени без явно выраженных признаков ее недостаточности;
  • хронический гепатит вне периода обострения.

1. Основные особенности:

  • полноценное и достаточное питание сочетается со сниженной нагрузкой на печень;
  • нормализация желчеотделения;
  • достаточный объем углеводов и жиров при сниженном количестве потребляемых жиров;
  • повышенное содержание в рекомендованных продуктах клетчатки, липотропных веществ, пектина и жидкости;
  • основной способ приготовления блюд — запекание, отваривание и тушение;
  • богатые клетчаткой овощи и жилистое мясо должны быть обязательно протерты;
  • исключение слишком горячих и холодных блюд;
  • рекомендованный режим питания — дробный (5-6 раз в день).

2. Химический состав

  • белки: от 90 до 100 г (из них 60% животного происхождения);
  • углеводы: от 400 до 450 г (сахара не более 70-80 г);
  • жиры: от 80 до 90 г (примерно 1/3 из них растительного происхождения);
  • хлорид натрия (соль): 10 г;
  • свободная жидкость: не менее 1,5-2 л.
Диета №5

Расчетная энергетическая ценность колеблется от 2800 до 2900 кКал (11,7-12,2 мДж). Если пациент привык к сладким блюдам, сахар можно заменить на сорбит или ксилит (не более 40 г).

Читайте также:  Перенапряжение сердца в спорте и методы профилактики

Разрешенные и запрещенные продукты

1. Первые блюда

  • можно: овощные, крупяные, молочные и фруктовые супы, борщи, свекольник;
  • нельзя: зеленые щи, окрошка, рыбные, мясные и грибные бульоны.

2. Мучные изделия

  • можно: пшеничный и ржаной хлеб 1 и 2 сортов, несдобная выпечка с рыбой, вареным мясом, яблоками и творогом, сухой бисквит, затяжное печенье;
  • нельзя: свежий хлеб, жареные пирожки, сдоба и слоеное тесто.

3. Мясо и птица

  • можно: нежирная молодая баранина, говядина, кролик, индейка, курица (мясо должно быть нежирным: отварным или запеченным);
  • нельзя: гусь и утка, свинина. Исключить любые субпродукты (мозги, печень, почки), колбасу, консервы, сосиски и сардельки.

4. Рыба

  • можно: любые нежирные виды рыбы, приготовленные путем запекания или отваривания (фрикадельки, кнели, суфле) с минимальным использованием соли;
  • нельзя: жирные виды рыбы, консервы, копчености.

5. Молочные продукты

Диета №5
  • можно: кефир, молоко, ацидофилин, творог и сыр (нежирные или полужирные сорта);
  • с осторожностью: сливки, ряженка, сметана, молоко, творог и твердый сыр с высоким процентом жирности.

6. Гарниры

  • можно: любые крупы, особенно овсянку и гречку;
  • нельзя: бобовые, грибы.

7. Овощи

  • можно: практически любые (исключения см. ниже) в отварном, запеченном или тушеном виде, слабокислая квашеная капуста, вареный лук, пюре из зеленого горошка;
  • нельзя: щавель, редька, чеснок, шпинат, редис, зеленый лук и любые маринованные овощи.

8. Напитки

  • можно: ягодные, фруктовые и овощные соки, отвар шиповника, напиток из пшеничных отрубей, кофе с молоком, чай, несладкие компоты, кисели;
  • нельзя: какао, черный кофе, любые холодные напитки.

9. Закуски

  • можно: винегрет, фруктовые и витаминные салаты, кабачковая икра;
  • нельзя: жирные и острые закуски, копчености, консервы.

10. Соусы и пряности

  • можно: овощные, фруктовые, молочные и сметанные подливки/петрушка, корица, укроп, ванилин;
  • нельзя: перец, горчица, хрен.
Диета №5

11. Сладости

  • можно: все фрукты и ягоды (кроме кислых), сухофрукты/муссы, желе, самбуки/мармелад, конфеты без шоколада, мед, пастила, варенье (если сахар в нем заменен на ксилит или сорбит);
  • нельзя: шоколад, мороженое, кремовые изделия и жирные торты.

Примерное меню

  • первый завтрак: подслащенный творог со сметаной, овсяная молочная каша, чай;
  • второй завтрак: печеное или свежее яблоко;
  • обед: сборный овощной суп (естественно, вегетарианский) на растительном масле, отварное куриное филе в молочном соусе, рисовая каша, компот из сухофруктов;
  • полдник: отвар шиповника или фруктовый компот;
  • ужин: отварная рыба с овощным соусом, картофельное пюре, чай с ватрушкой;
  • перед сном: стакан кефира или молока.

Диагностика

При возникновении первых подозрений на развитие постхолецистэктомического синдрома стоит обратиться к врачу гастроэнтерологу или хирургу. Для подтверждения диагноза используются разные методы, в частности лабораторные и инструментальные методики. На начальном этапе диагностика заключается в выслушивании жалоб пациента, врачу надо выяснить, в какой период после операции появились симптомы.

Перечень основных диагностических приемов ПХЭС:

Диагностика
  • осмотр с пальпацией органов брюшной полости;
  • общий клинический анализ крови (характерно снижение гемоглобина, эритроцитов, повышение лейкоцитов и увеличение численной массы СОЭ);
  • биохимическое исследование крови: АСТ, АЛТ, глюкоза, амилаза;
  • анализ кала (копрограмма);
  • микроскопическое и бактериологическое исследование желчи;
  • компьютерная и магнитно-резонансная томография;
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • рентгенологическое исследование желудка с контрастом;
  • гастроскопия или ФГДС;
  • манометрия сфинктеров Одди.

При обнаружении осложнений в раннем послеоперационном периоде, обследование должно быть комплексным, потому часто к представленному перечню добавляются нехарактерные для органов ЖКТ методики. Пациентам рекомендуют пройти кардиографию или УЗИ сердца, часто назначают рентген легких, чтобы исключить пневмонию.