Пример ограниченного медиастино-плеврита. Острый медиастинит при повреждении пищевода

Оперативные вмешательства на органах верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются серьезными и тяжелыми ввиду высокого риска развития послеоперационных осложнений, несмотря на большой арсенал современного фармакологического, анестезиологического и хирургического обеспечения.

Средостение

Средостение занимает срединное положение в грудной полости. Сверху его отграничивает входное отверстие в грудную клетку, снизу — диафрагма, латерально — медиастинальная плевра, сзади — паравертебральная выемка и ребра и спереди-грудина. Различают четыре отдела средостения. Верхнее средостение ограничено сверху I ребром, а снизу — условной линией, проведенной в переднезаднем направлении от угла грудины до нижнего края тела IV грудного позвонка. Здесь располагаются трахея, верхняя часть пищевода, вилочковая железа, грудной лимфатический проток, крупные вены, дуга аорты и ее ветви, диафрагмальный, блуждающий и левый возвратный гортанный нервы. Три другие отдела средостения располагаются ниже. В переднем средостении располагаются лимфатические узлы, в среднем — сердце, восходящий отдел аорты, крупные вены, легочная артерия и диафрагмальные нервы, а в заднем — пищевод, грудной лимфатический проток, нисходящий отдел аорты, симпатическая нервная цепочка, межреберные и блуждающие нервы.

Классификация

В международной классификации МКБ-10 заболеванию медиастинит присвоен код – J98.5.

По форме развития недуга выделяют:

  • молниеносный;
  • острый медиастинит;
  • хронический.

Хронический медиастинит характеризуется частыми ремиссиями и обострениями, может быть следующих подвидов:

  • асептический, который разделяется на ревматический, постгеморрагический, идиопатический и адипозосклеротический;
  • микробный – может быть специфическим и неспецифическим.

По происхождению клиницисты выделяют:

  • первичный;
  • вторичный медиастинит.

По характеру воспаления:

  • анаэробный;
  • гнилостный;
  • гнойный медиастинит;
  • негнойный;
  • гангренозный;
  • туберкулёзный.

По критерию локализации клиницисты определяют такие виды недуга:

  • передневерхний;
  • передненижний;
  • разлитый передний;
  • заднесредний;
  • задневерхний;
  • задненижний;
  • разлитый задний;
  • тотальный.

Несколько реже, но все же встречается одонтогенный медиастинит. Этиологией данной формы заболевания выступает кариес. Попутно под воздействием сниженного иммунитета, авитаминоза, вредных привычек, усталости и переохлаждения начинают формироваться флегмоны на шее.

Послеоперационный медиастинит

Послеоперационный медиастинит развивается, как правило, после операций на грудной клетке, выполненных путем продольной стернотомии.

Эта форма медиастинита развивается преимущественно после операции на сердце или других органах грудной клетки (в частности, при несостоятельности швов пищевода, трахеи, главных бронхов), выполненной посредством продольной стернотомии (чтобы вскрыть грудную клетку, разрезают грудину вдоль). Возникает она в % случаев таких операций, причем больше трети заболевших, увы, погибает.

Читайте также:  Связки и сухожилия: в чем разница, чем отличаются?

В половине случаев возбудителем заболевания становятся золотистый и эпидермальный стафилококк, остальные 50 % приходятся на энтеробактер, псевдомонаду, кишечную палочку и некоторые иные микроорганизмы. Вероятность инфицирования повышают следующие факторы:

  • операции на сердце в анамнезе;
  • сахарный диабет;
  • избыточный вес пациента;
  • сердечная недостаточность;
  • почечная недостаточность;
  • заболевания периферических сосудов;
  • пожилой возраст;
  • длительное искусственное кровообращение.

Симптомы и принципы диагностики

Клинические проявления послеоперационного медиастинита появляются обычно спустя 5-10 суток, иногда – через несколько недель после операции. В области послеоперационной раны усиливаются болевые ощущения, края ее отекают и краснеют, при кашле и во время прощупывания они смещаются. У больного повышается температура тела, возникает выраженная одышка.

Если причина болезни – перфорация пищевода, трахеи или бронхов, признаком ее становится медиастинальная, а потом и подкожная эмфизема.

В общем анализе крови имеет место повышение уровня лейкоцитов – признак воспалительного процесса.

Подтверждают диагноз рентгенография и/или компьютерная томография грудной клетки. Они позволяют обнаружить скопление в средостении жидкости и отек его тканей. В 75 % случаев этих методов исследования бывает достаточно. В остальных же больному показано проведение сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами – они концентрируются в области пораженных тканей, чем подтверждают диагноз.

О перфорации органов, содержащих воздух, свидетельствует распространение контрастного вещества за пределы этого органа в полость средостения (пациенту предлагают принять контрастное вещество, затем проводят рентгенологическое исследование). Бронхоскопия при этом позволит обнаружить собственно дефект в стенке органа.

Принципы лечения

Как можно раньше должно быть проведено хирургическое вмешательство. Пораженные части грудины и прилежащих тканей удаляют, а рану закрывают лоскутами из мышц или сальника. Ее промывают антисептическими и антибактериальными растворами, дренируют. При открытом дренировании в область раны помещают тампоны с левомеколем или диоксидиновой мазью. Конечно, если медиастинит возник в связи с несостоятельностью швов трахеи, пищевода или бронхов, цель лечения – восстановление целостности поврежденного органа.

Читайте также:  Вдавленный перелом черепа — признаки и первая помощь

Консервативное лечение также показано больным этой формой медиастинита. Как правило, оно включает в себя:

  • антибиотики;
  • иммунокорригирующие препараты;
  • инфузионную терапию (внутривенное вливание растворов с целью дезинтоксикации и не только);
  • гипербарическую оксигенацию;
  • парентеральное (внутривенное) и зондовое питание.

Абсцедирующая пневмония

Абсцедирующая пневмония — воспалительный процесс в легких, характеризующийся возникновением множества гнойных образований, лихорадкой, кашлем, похуданием.

Разновидности заболевания различают по типу возбудителя:

  • кокковые инфекции: золотистый стафилококк, пневмококк, стрептококк, пептострептококк;
  • клебсиелла пневмонии, или палочка Фридлендера;
  • фузобактерии.

Причины

Болезнетворные агенты проникают в альвеолярную сеть при вдыхании большого объема слюны и выделений из глотки, а также при возникновении в организме участков нагноения, которые связаны с путями кровотока или движения лимфы.

В группу риска попадают лица с эпилепсией, дисфагией, инсультом, алкоголизмом или наркоманией — именно у этих категорий больных велики шансы вдохнуть слюнные и слизистые массы, открыв патогенным микроорганизмам доступ к легочной ткани. Помимо них, угроза абсцедирующей пневмонии касается людей, страдающих от сепсиса, фурункулеза, остеомиелита, эндокардита — в этих случаях патогены мигрируют от очага болезни через кровь или лимфу к легким.

К дополнительным факторам образования абсцесса относят наличие посторонних предметов в бронхах, легочные новообразования. Нередко пациенты страдают и от фоновых патологий, таких как пародонтоз, сахарный диабет, проходят цикл приема стероидных гормонов и противоопухолевых препаратов.

При развитии патологии большое значение имеет вид микроба, особенности его реакций на антибиотики.

В органах дыхания образуются многочисленные резервуары с воздухом и гноем, которые со временем соединяются.

Симптомы

Клиническая картина неспецифична и близка к симптоматике очагового воспаления органов дыхания. Пациент мучается от кашля, у него повышена температура, чувствуются боли в груди. Дети испытывают болезненность в животе, потерю сознания, судороги, нарушения сердечной деятельности.

При нарастании абсцерующей пневмонии происходит повышение температуры тела до 40о С, больного знобит, он ощущает слабость, спутанность сознания, мучится от одышки, кожа на этом этапе иногда приобретает синюшный или бледно-серый оттенок. В это же время начинает отделяться мокрота с гнилостным запахом, в некоторых случаях с кровяными вкраплениями.

Читайте также:  Двс синдром — причины, симптомы, методы диагностики

В качестве осложнений могут развиться абсцесс легкого, медиастинит, эмпиема плевры, гнойный артрит и перикардит, ателектаз.

Диагностика

Для постановки диагноза необходимо записаться на прием к врачу-пульмонологу. Также потребуется консультация терапевта.

При обследовании специалист выявляет ослабленное дыхание, короткие звуки при простукивании, влажные хрипы, тахикардию. Лабораторные методы исследования предполагают взятие общего анализа крови, который демонстрирует изменения в содержании лейкоцитов, повышенную скорость оседания эритроцитов и ряд других изменений.

Основу диагностики составляет рентген грудной клетки. Однако рентгенография далеко не всегда достаточно эффективна для визуализации поражений при абсцедирующей пневмонии, поэтому нередко применяется компьютерная томография грудной клетки.

Перед диагностом также стоит задача дифференцировать патологию от рака легких и туберкулеза, в связи с чем проводится цитологическое исследование мокроты, посев на флору. В некоторых случаях прибегают к бронхоскопии.

Лечение

К сожалению, заболевание лечится с трудом, требуются медикаментозные и иногда операционные меры.

После определения типа болезнетворных агентов выбираются соответствующие им антибактериальные медикаменты. Прием лекарств продолжается от месяца и более, возможно дальнейшее корректирование используемых лечебных средств. Как правило, прибегают к пенициллиновым антибиотикам, противомикробным препаратам (таким, как метронидазол), линкомициновые антибиотики и др.

Для более активного выведения жидкости из участков нагноения показаны ингаляции, средства для снятия бронхиальных спазмов и разжижения мокроты.

Пациенты нуждаются в специальной диете, обогащенной белками, внимательном уходе. Если содержание белков в организме слишком низкое, то рекомендуется введение плазмы. Для борьбы с токсинами прибегают к гемосорбции, ультрафиолетовому облучению крови.

Параллельно принимаются меры для терапии дыхательной недостаточности, нормализации баланса воды и минералов. Если возбудителем выступает стафилококковая инфекция, то больному показано введение антистафилококковой плазмы.

Для прочистки очагов болезни применяют лекарственную бронхоскопию. Иногда устанавливают дренаж (специальную трубку в грудную стенку), чтобы откачать скопившийся в органе гной, промыть его и ввести лекарства.

Если медикаментозная терапия безуспешна, необходимо удаление пораженных участков оперативными методами.

Абсцесс легкого — весьма опасная для жизни болезнь, статистика смертности среди заболевших составляет 15–25 %.

Профилактика

Профилактические меры сводятся к своевременной борьбе с респираторными и воспалительными инфекциями, алкоголизмом и наркоманией.