Резекция желудка — виды, показания, диета после оперции

Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Первый этап — мобилизация желудка путем освобождения удаляемой его части от связок (lig.gastrocolicum, lig.hepatogastricum) с одновременной перевязкой сосудов. Выводят желудок и толстую кишку в рану, ассистент разводит их так, чтобы натянуть lig.gastrocolicum. Связку рассекают в бессосудистом месте и приступают к мобилизации удаляемой части желудка по большой кривизне (рис. 12-14).

Резекция желудка схеме Бильрот и — диагностика перед операцией

Перед тем, как приступить и хирургическому лечению желудка, в Израиле проводится тщательная диагностика для выявления всех особенностей заболевания.

Процедуры, которые может назначить врач:

  • осмотр у специалиста — от 500$;
  • различные анализы крови — от 250$;
  • биопсия — 1900$;
  • позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) — метод визуализации, который определяет точное расположение патологии, ее распространение, 1650$;
  • ультразвуковое исследование (УЗИ) — 420$;
  • магниторезонансная томография (МРТ) — 1350$;
  • эзофагогастродуоденоскопия — эндоскопическое исследование, суть которого в тщательном осмотре пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки с помощью гастроскопа, который вводится в желудок пациента через рот;
  • сцинтиграфия — метод визуализации, суть которого в введении в организм пациента специальных радиоактивных изотопов, которые испускают излучение и дают двумерное изображение.

В Израиле диагностика пациента проходит только с помощью самого качественного оборудования. Применяются как традиционные методы диагностики, так и современные. Такой комплексный подход позволяет врачам выявить все нюансы заболевания и назначить наиболее эффективное лечение в каждом конкретном случае.

Виды резекции желудка

по объему удаленной части — экономные резекции: удаление от трети до поло­вины желудка; обширные (типичные): удаление двух третей желудка; субтотальные: удаление 4/5 объема желудка; тотально-субтотальные: удаление 90 % объема удаляемого органа и гастрэктомия. Объем резекции зависит от показаний;

по размещению удаленной части — пилороантральную: удаление привратнико­вой и пещеристой частей; антрумэктомию; дистальную резекцию желудка; проксимальную: удаление кардиальной части; частичную: удаление только пораженной части; цир­кулярную, клиновидную резекции желудка;

по способу восстановления проходимости пищеварительного канат: операции по Бильрот 1 (BillrothI) и по Бильрот 2 (BillrothII). При резекции по Бильрот 1 после удаления дистальной части органа культи желудка и двенадцатиперстной кишки соединяют с помощью соустья “конец в конец”. При резекции по Биль­рот 2 после удаления дистальной части органа культи желудка и двенадцатиперст­ной кишки зашивают, а между желудком и тощей кишкой образуют гастроэнтеро­анастомоз по типу “бок в бок». В современной абдоминальной хирургии классические варианты резекции по Бильрот 1 и Бильрот 2 не применяются.

Вместе с тем разработаны разные модификации указанных видов резекции же­лудка.

Типичными модификациями варианта резекции желудка по Бильрот 2 являют­ся способы по Бильрот, Райхелю—Полиа, Хофмейстеру—Финстереру, Бальфуру, Ру, Мойнихену.

Способ 1

Схема резекции желудка по этой методике подразумевает круговое удаление пилорической и антральной части желудка и последующее наложение «конец в конец» частей оперируемых органов. Сейчас это воздействие проводят с Габереровской модификацией номер 2.

Плюсы использования:

  • не происходят анатомические изменения организма и не меняются функции ЖКТ, нормализируется его кислотность;
  • хирургическое вмешательство первым способом проходит и переносится значительно легче;
  • резекция желудка по бильрот 1 не провоцирует развития грыж;
  • демпинг-синдром обнаруживается очень редко.
Способ 1

Ещё по теме: Изжога в желудке: как избавиться?

Минусы использования:

  • высокая вероятность появление язв;
  • сужение просвета внутренности, что усложнит в свою очередь приемы пищи и процессы ее переваривания;
  • нельзя проводить при раке этой внутренности.

Дистальная субтотальная резекция желудка

Показанием к проведению данного вида оперативного вмешательства является локализация имеющего экзофитный или язвенный характер злокачественного новообразования в области нижней трети желудка.

Операция производится из абдоминального доступа. Хирург выполняет верхнюю срединную лапаротомию и осуществляет детальную ревизию всех органов брюшной полости – это необходимо для определения степени распространённости опухолевого процесса и, как следствие, необходимого объёма вмешательства. В зависимости от объёма производимой лимфодиссекции, методика проведения операции может несколько изменяться.

Читайте также:  Анальные трещины и геморрой: что это и как лечить

Выполняется мобилизация желудка с большим сальником – до селезёнки. Правые желудочно-сальниковые артерия и вена раздельно перевязываются, затем пересекаются у основания. Выполняется скелетизация печеночно-двенадцатиперстной связки, сопровождаемая перевязкой и пересечением (также у основания) правой желудочной артерии. После этого производится прошивание и пересечение за привратником двенадцатиперстной кишки – её культя ушивается рядом узловых швов и двумя полукисетными. Следующим этапом является отсечение малого сальника, проводимое непосредственно возле края печени.

Дистальная субтотальная резекция желудка

Дальнейший ход вмешательства варьируется в зависимости от объёма выполняемой лифодиссекции.

При произведении расширенной лимфодиссекции (объём – D2) выполняется скелетирование общей печеночной артерии, чревного ствола, начального сегмента гастродуоденальной артерии, правой ножки диафрагмы, воротной и подпечёночного сегмента нижней полой вены. После проводится перевязка и пересечение у оснований левых желудочных артерии и вены. Следующим этапом до ворот селезёнки скелетируется селезёночная артерия – с перевязкой у основания левых желудочно-сальниковых сосудов.

Если речь идёт о выполнении стандартного объёма лимфодиссекции (D1), скелетирование относящихся к «центральной зоне» сосудистых структур не производится – непосредственно за отсечением малого сальника следует этап пересечения левых желудочных вены и артерии.

По малой кривизне выполняется мобилизация желудка до пищевода, по большой – до уровня нижнего полюса селезёнки. После этого производится резекция и удаление препарата единым блоком.

История

Применению операции резекции желудка в клинике предшествовал ряд экспериментов на животных, доказавших физиол, допустимость удаления части желудка. В 1810 г. Меррем (D. Merrem) произвел резекцию пилорического отдела желудка у нескольких собак с благоприятным исходом. В 1876 г. по поручению Бильрота Гуссенбауэр и Винивартер (С.

В 1877 г. Бильрот после успешного ушивания раны желудка высказал мысль о возможности удаления пораженного раком участка желудка.

В 1879 г. Пеан (J. E. Pean), а в 1880 г. Ридигер (J. Rydygier) произвели по заранее продуманному плану резекцию пилорического отдела желудка по поводу стенозирующего рака. В обоих случаях больные погибли, у Пеана — на 4-е сутки, у Ридигера — через 12 час. после операции. Как Пеан, так и Ридигер соединили культю желудка с двенадцатиперстной кишкой анастомозом конец в конец;

Рис. 1. Схема резекции желудка по способу Бильрот-I.

часть просвета культи желудка со стороны большой кривизны была ушита, гастро-дуоденальный анастомоз конец в конец наложен у малой кривизны. Серьезным недостатком этой методики является застой желудочного содержимого у нижнего угла культи желудка с риском развития несостоятельности швов в этом месте.

Именно эта наиболее простая и рациональная методика резекции желудка с гастро-дуоденальным анастомозом получила наибольшее распространение и известна как резекция желудка по способу Бильрот-I.

Методику резекции желудка с наложением гастро-дуоденального анастомоза без предварительного специального уменьшения просвета культи желудка целесообразно называть методикой Пеана, а методику операции с формированием гастродуоденального анастомоза у малой кривизны — способом Ридигера.

В том же 1881 г. по этому способу удачно оперированы еще 4 больных; операции выполнили ученики Бильрота — Вельфлер и Черни (A. Wolfler, 8/IV; V. Czerny, 21/VI), а затем сам Бильрот (23/VII). Все три операции произведены по поводу рака; четвертую успешную операцию произвел Ридигер (21/ХI) при рубцово-язвенном стенозе привратника.

История

Однако к 1882 г. только эти 5 операций были успешны, остальные 17 (считая с первой попытки Пеана) закончились смертью больных. В числе их была и первая резекция желудка в России. Ее произвел М. К. Китаевский в Петербурге 16/VI 1881 г.; через 6 час. после операции больной умер при явлениях сердечной слабости. Но уже в начале 1882 г. (также в Петербурге)

Н. В. Экк успешно оперировал больную 35 лет по поводу рака привратника, удалив 7 см желудка и 2 см двенадцатиперстной кишки и анастомознровав их конец в конец. Больная в хорошем состоянии была демонстрирована 13/V 1882 г. на заседании Общества русских врачей. Экк высказал мысль о том, что в случае необходимости обширной резекции, когда не удается сблизить культи желудка и двенадцатиперстной кишки, можно зашить ту и другую наглухо и произвести гастроэнтеростомию (см.).

Впервые операцию по схеме, предлагавшейся Экком, выполнил Бильрот. 15/I 1885 г. он оперировал больного 48 лет по поводу стенозирующего рака выходного отдела желудка.

Читайте также:  Митральные пороки сердца: симптомы, лечение и профилактика

Вначале Бильрот планировал произвести паллиативную операцию — наложение впередиободочного гастро-энтероанастомоза. Однако удовлетворительное состояние больного к концу этой операции заставило Бильрота изменить первоначальный план и закончить операцию иссечением пораженного опухолью антрального отдела желудка с ушиванием наглухо культей желудка и двенадцатиперстной кишки. Сам Бильрот назвал этот способ операции желудка атипичным, в отличие от классического способа — резекции желудка с гастро-дуоденальным анастомозом.

В 1898 г. на 27-м конгрессе немецких хирургов было постановлено два основных метода резекции желудка, предложенные Бильротом, называть способами — «Бильрот-I» и «Бильрот-II».

До начала 20 в. резекция желудка производилась очень редко, операция сопровождалась высокой летальностью. Так, из 22 больных, оперированных в клинике Бильрота на протяжении 1885 —1889 гг., в результате операции умерло 12 человек. Операция производилась гл. обр. при раковом стенозе привратника у резко истощенных больных.

По мере развития абдоминальной хирургии многие авторы предлагали различные варианты как первого, так и второго способов Б. о. Описано ок. 30 модификаций каждого из способов резекции желудка.

Показания применения

Резекция желудка по Бильрот 1 рекомендуется медиками к использованию в ситуациях с доброкачественными стенозами. Ее нельзя применять по факту рака желудка, ведь он уменьшает границы вторжения. Это значит что не будет осуществляться должная радикальность.

Показания к процессу увеличились в 50-х годах прошлого столетия, ведь ее начали применят не отдельно, а вместе с ваготомией при лечении язв.

Резекция желудка по бильрот 2 используется в современно медицине в тогда, когда одной пилоро-антральной резекции недостаточно. Например, при удалении больше половины внутренности, при удалении полипов, которые находятся по всей брюшной полости, а также при рубцовых деформациях средней и высокой тяжести.

Этот метод резекции обязателен при наличии злокачественных образований эпигастрия.

На сегодня учеными было разработано большое количество сшивающих аппаратов для резекций желудка по Бильрот, цель которых – сохранение асептики и ускорение процесса хирургического вмешательства.

Ход вмешательства

Операция резекции желудка включает в себя следующие обязательные этапы:

Этап

Описание

I

Заключается в определении операбельности органа. Осуществляется ревизия брюшной полости

II

Оперирующих хирург рассекает связки желудка в области малой кривизны, участвующие в придании ему устойчивого положения, тем самым делая орган мобильным

III

Удаление участка желудка

IV

Формирование анастомоза – сообщения полых органов – между культей желудка и двенадцатиперстной кишки

V

Наложение швов, установка дренажа

Выбор методики резекции индивидуален и зависит от конкретных показаний, степени тяжести и локализации очага патологического процесса. Исходя из того, какой участок органа подлежит удалению, существуют следующие варианты хирургических операций:

Тип операции

Описание

Изображение

Экономная

Резекции подлежит от 1/3 до 1/2 желудка

Обширная

Удаление 2/3 органа

Субтотальная

Резекция 4/5 желудка

Тотальная

Удаление 90 и более процентов органа

В зависимости от локализации иссекаемого участка выделяют:

Тип резекции

Описание

Дистальная

Удаление пилорического отдела желудка

Проксимальная

Резекция кардиального участка – отдела, соединяющего желудок с пищеводом

Срединная

Удалению подвергается тело желудка. Пилорическая и кардиальная части остаются нетронутыми

Частичная

Характеризуется экономным удалением только пораженного участка желудка

Бильрот-1: недостатки

Операции по Бильрот-1 и 2 имеют и определенные недостатки. Их обязательно учитывают при выборе методики проведения хирургического вмешательства. При проведении операции по Бильрот-1 могут наблюдаться язвы двенадцатиперстной кишки.

При этом способе хирургического вмешательства не во всех случаях получается качественно мобилизовать кишку. Это необходимо для создания анастомоза без натяжения шва. Особенно часто подобная проблема возникает при наличии дуоденальных язв, которые пенетрируют в поджелудочную железу. Также выраженное рубцевание, сужение просвета прохода кишки может приводить к невозможности правильно мобилизовать двенадцатиперстную кишку. Такая же проблема возникает и при развитии язв в проксимальном отделе желудка.

Некоторые хирурги с большим энтузиазмом настаивают на выполнении резекция по Бильрот-1, даже если для ее проведения существует ряд неблагоприятных условий. Это значительно повышает вероятность развития несостоятельности швов. Поэтому в некоторых случаях требуется отказаться от операции по Бильрот-1. При наличии существенных трудностей лучше отдать предпочтение хирургическому вмешательству по второй методике.

Бильрот-1: недостатки

Крайне важно, чтобы техника хирурга, который будет проводить операцию, была тщательно отточена, максимально отработана. Хоть Бильрот-1 считается более легкой, быстрой методикой, она выполняется исключительно по строгим показаниям. Решение о ее проведении принимается только при наличии определенных факторов и отсутствия определенных препятствий.

Читайте также:  Резекция тонкой кишки: последствия и диета

В некоторых случаях для проведения этой операции требуется мобилизовать не только двенадцатиперстную кишку, но и селезенку и культю кишечника. В этом случае удается создать шов без натяжения. Обширная мобилизация значительно усложняет операцию. Это неоправданно повышает риск при ее проведении.

Также стоит отметить, что резекция по методике Бильрот-1 не проводят в ходе лечения рака желудка.

Противопоказания к проведению продольной резекции

Данное оперативное вмешательство имеет ряд противопоказаний. Прежде всего, продольную резекцию не совершают при беременности. Также патологии сердечно-сосудистой системы и язвенная болезнь станут препятствиями для операций подобного рода. Панкреатит, прием гормональных препаратов или стероидов, другие заболевания пищеварительного тракта – все это является противопоказанием для выполнения такого вмешательства, как операция резекция желудка. К тому же алкоголизм, который имеет хроническую форму, и заболевания психики не поспособствуют проведению усечения.

Основные способы проведения операции

Существует множество разных вариантов резекции и восстановления желудка. Впервые провел подобную операцию Теодор Бильрот еще в 1881 году, а 1885 он же предложил еще один способ восстановления работы желудочно-кишечного тракта. Эти операции на желудке применяются до сих пор, но на сегодняшний день они модернизированы и упрощены, поэтому доступны для большого круга практикующих хирургов. Вид операции врач подбирает индивидуально в каждом случае, но чаще применяют:

  1. Субтотальную дистальную резекцию, когда очаг поражения расположен в пилороантральной части нижней трети желудка (вся малая кривизна).
  2. Субтотальную проксимальную резекцию, проводимую при раке желудка 1 и 2 степени, когда удаляется малый сальник, лимфоузлы, малая кривизна и участок большого сальника.
  3. Гастрэктомию, которая проводится при наличии первично-множественной опухоли или при инфильтративном раке, расположенным в среднем отделе желудка. Удалению подлежит весь орган, а между пищеводом и тонкой кишкой накладывается анастомоз.

По Бильрот 1

Основные способы проведения операции

Резекция желудка по Бильрот 1 – это иссечение 2/3 органа, когда сохраняется физиологический путь движения пищи с участием экскрета поджелудочной железы и желчи. Во время хирургического вмешательства соединяется соустье двенадцатиперстной кишки и желудка конец в конец. Применяют этот способ при полипах, малигнизированных язвах, небольших раковых опухолях желудочного антрального отдела.

По Бильрот 2

При резекции по Бильрот 2 удаляется обширная часть глухой культи двенадцатиперстной кишки и желудка, передний и задний анастомоз (соединение двух органов). После этой операции нарушается физиологический путь движения пищи – она поступает сразу в тощую кишку, возможно забрасывание желчи и нарушение анастомоза. Резекция по Бильрот 2 имеет больше показаний, так как она выполняется на язвах желудка любой локализации и при раке, поскольку дает врачу возможность выполнить обширное удаление органа до 70 %.

По Гофмейстеру-Финстереру

Методика Гофмейстера-Финстерера – это модифицированный вариант Бильрот 2, который предусматривает резекцию не менее 2/3 органа при язвенной болезни. Во время операции удаляют всю секреторную зону, после чего двигательная функция желудка претерпевает значительные изменения: ослабевает перистальтика, функция привратника, который обеспечивает постепенную эвакуацию пищи, вообще выпадает.

По Ру

Основные способы проведения операции

Метод Ру – это удаление части органа с У-образным гастроэнтероанастомозом. В этом случае пересекается тощая кишка, а ее дистальный конец ушивают и соединяют с нижней третью желудочной культи. Это тоже модификация Бильрот 2, которая показана при дуоденогастральном рефлюксе эзофагите, который характеризуется забросом содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок.

По Бальфуру

Способ Бальфура – это накладывание желудочно-кишечного соединения на длинной петле тощей кишки. Этот метод предотвращает патологические изменения в органах желудочно-кишечного тракта, а также применяется при очень высокой резекции по поводу язвенной болезни или невозможности подшивания другим способом из-за анатомических особенностей культи желудка. Резекция по Бальфуру ликвидирует промежуток между коленами тощей кишки, что исключает в дальнейшем возникновение кишечной непроходимости.