Селективная и стволовая ваготомия при язве

Постваготомические синдромы— патологические состояния, развивающиеся в различные сроки после ваготомии. Термин применяют для обозначения ряда отрицательных последствий операций при язве двенадцатиперстной кишки (ваготомия в сочетании с различными дренирующими желудок операциями).

Постваготомическая дисфагия

как правило, легкой степени наблюдается сравнительно редко, обычно в раннем послеоперационном периоде (между 7-м и 14-м днем). В патогенезе дисфагии играют роль функциональные моменты (вагусная денервация), а также воспалительная реакция слизистой оболочки пищевода в результате нарушения функции кардиального отдела желудка (рефлюкс-эзофагит). Больные жалуются на затрудненное глотание, которое с течением времени самостоятельно исчезает и в отдаленном периоде встречается крайне редко. Диагноз не представляет сложностей при использовании рентгенологического и эндоскопического методов исследования, с помощью которых обнаруживают затрудненное прохождение бариевой массы в желудок, иногда признаки эзофагита.

Лечение дисфагии легкой степени состоит в назначении диеты (полужидкая пища), антиспастических и антихолинергических средств. При тяжелой постваготомической дисфагии показана пневмодилатация пищеводно-желудочного перехода.

Подготовка к ваготомии

В плановых случаях проводится обычная предоперационная подготовка (анализы общие, биохимические, определение маркеров инфекционных заболеваний, свертываемости крови, рентген легких, электрокардиография, осмотр терапевта). Из специальных обследований проводится:

  • Фиброгастродуоденоскопия.
  • Рентгеноконтрастное исследование желудка с барием.
  • РН- метрия.
  • Определение Helicobacter pylori.

В экстренных случаях подготовка включает в себя стабилизацию основных функций организма.

  1. При кровотечении может потребоваться переливание крови.
  2. Вливания жидкости и солевых растворов.
  3. Введение антибиотиков при перфорации.
  4. Установка назогастрального зонда, аспирация желудочного содержимого. Зонд оставляют в пищеводе и во время операции.
  5. Установка мочевого катетера.

Виды ваготомии

По уровню денервации:

  • Стволовая ваготомия. Это процедура разрушает блуждающие стволы, при этом иннервации лишается не только желудок, но и печень, желчный пузырь, тонкая и толстая кишка. При этом происходит нарушение дренажной функции желудка (из-за ослабления перистальтики пища застаивается в полости желудка). Такая ваготомия всегда должна сочетаться с дренирующими операциями (чаще всего это пилоропластика или гастродуоденостомия).
  • Селективная ваготомия. При этом виде производят разделение переднего и заднего нервов Латерже ниже отхождения брюшной и печеночной ветвей. При этом не страдает иннервация кишечника и печени, но нарушается функция привратника. Такая ваготомия также требует дренирующей операции. В настоящее время применяется очень редко, так как не имеет особых преимуществ перед стволовой, а технически проводить ее намного сложнее, особенно в экстренных ситуациях.
  • Высокоселективная ваготомия (селективная проксимальная ваготомия). Это денервация только дна и тела желудка (отделов, содержащих кислотопродуцирующие клетки) с сохранением иннервации привратника. Еще одно название этого вида операций – париетально-клеточная ваготомия (parietal cell vagotomy ). Этот вид ваготомии имеет наилучшие результаты и не требует применения операций дренажа. Однако он и наиболее технически сложен, не всегда приемлем в случае экстренных осложнений.
Читайте также:  Как проводится грыжесечение пупочной грыжи по Мейо?

По доступу:

Виды ваготомии
  1. Открытая ваготомия.
  2. Лапароскопическая ваготомия.

Ваготомия в сочетании с другими операциями:

  • С ушиванием перфорированной язвы.
  • С резекцией желудка. Сочетание ваготомии с резекцией позволяет снизить число послеоперационных язв анастомоза, а также уменьшить объем резекции. Во многих центрах сейчас применяют вместо классической резекции 2/3 желудка гемигастрэктомию в сочетании с ваготомией.
  • С пилоропластикой. Это процедура расширения выхода из желудка, она чаще всего сопровождает стволовую и селективную ваготомию.
  • С дренирующими операциями (гастродуоденостомия, гастроеюностомия).
  • С фундопликацией.

О восстановительном периоде

Отметим, что ваготомия не требует долгого восстановления. Больному необходимо соблюдать диету. Специальный рацион также требуется после резекции желудка и гастрэктомии. Если человек будет нарушать диету, это приведет к необходимости проводить повторное хирургическое вмешательство. Ваготомия – эффективный метод лечения язвы желудка, но успешность операции зависит от того, насколько квалифицирован врач. Для проведения процедуры надо обращаться в проверенную клинику у опытному специалисту. Лучше все же не допустить появление язвы желудка, нежели лечить ее. Для этого следует быть внимательнее к своему здоровью и рациону питания.

Техника выполнения ваготомии при язве

Малоинвазивные методы хирургии становятся все более популярными и вытесняют классические виды оперирования. Достижение лечебного эффекта при минимальных травмах и повреждениях соседних органов и тканей – главная задача современного лечения язвы. Высокоточные инструменты и хирургические приспособления сделали распространённой лапароскопию.

Оперирование методом лапароскопии проводится пациенту лёжа на спине, ноги разводятся в стороны, конец стола с головы приподнимается. Хирург становится между ног оперируемого, его ассистент становится справа от больного.

При лапароскопии используются:

  • хирургические ножницы;
  • диссектор;
  • травматичные зажимы;
  • электрохирургические крючки;
  • клип-аппликатор;
  • ретракторы ножек диафрагмы.
Читайте также:  Диета после операции на печень, питание после резекции печени

Медицинские троакары располагаются соответственно анатомическим точкам. Десятимиллиметровый троакар 30 оптики устанавливается в пяти сантиметрах выше слева от пупочной впадины. Троакары для манипуляционных действий вводятся под мечевидный отросток в пяти-шести сантиметрах вправо и выше пупочной впадины под левой дугой ребра на полосе средней ключицы.

Закончив проверку анатомического положения, проводится первая часть стволового оперирования – задняя ваготомия.

Задняя стволовая ваготомия

Левая часть печени посредством ретрактора отводится из субксифоидного троакара. С левой стороны подреберья вводится зажим, отклоняющий ниже абдоминальной части пищевода. Вдоль оси пищевода проводится тракция кардиального отсека во избежание повреждения сосудов малой кривизны желудка. Расправляется брюшина вместе с клетчаткой верха сальника.

Проводится вскрытие и растягивание перпендикулярно диафрагмовой правой ножки малого сальника, открывается правая сторона сумки сальника возле печёночно-желудочных нервных окончаний.

Целью задней стволовой процедуры пересечения являются правая ножка диафрагмы и спигелиева доля печени. В процессе натягивается брюшина вокруг пищевода, в результате удаётся добраться к тканям кишечно-желудочного тракта.

На данном этапе операции чётко проявляется белёсая яркая линия – блуждающий нерв, который захватывается зажимом, отделяется от сосудов коагуляционным хирургическим крючком с диссектором.

Примерно сантиметр вагуса вырезается между клипов, затем отправляется на гистологическое лабораторное исследование.

Селективное рассечение ветвей желудка переднего вагуса

Второй этап – избирательное перерезание ветвей желудка переднего вагуса. Противотравматичным зажимом производится обследование сальника ниже в угол желудка к месту нахождения «вороньей лапки» — концевой ветки передних нервов желудка.

Выявляется в наибольшей степени краниальная часть «вороньей лапки», производится пересечение желудочной части нерва вверх возле желудка. Каждый подводимый к антральному отсеку и привратнику нерв остаётся нетронутым.

Производится продвижение выше и разрезание брюшины, после чего обнажается мышечная часть малой кривизны.

В месторасположении кардия диссекция отклоняется левее вниз от предыдущей линии, делается надрез абдоминальной части пищевода. Крайняя точка разреза – вершина угла. Основной задачей является рассечение всех волокон, ответвляющихся в левой части вагуса.

В некоторых случаях выполняется перитонизация малой кривизны или производится более простой вариант селективной операции – линейная серомиотомия, используется механический шов. В таком случае кропотливая диссекция исключается. В 6-7 см от расположения пилоруса передняя стенка желудка скрепляется аппаратом линейной прошивки к пищеводу. Шов идёт в 2-3 см параллельно малой кривизне.

Читайте также:  Гемотрансфузионный шок – методы оказания неотложной помощи

Лапароскопическая ваготомия при язвенной болезни не только эффективна, но и позволяет нанести наименьший вред организму благодаря отсутствию больших разрезов и быстрому восстановительному периоду, при этом высокая стоимость сшивающих инструментов и кассет делает её весьма дорогостоящей.

Кому показана операция

  • Незаживающих, даже при учете курса консервативной терапии, пептических язв.
  • Слишком частых рецидивов недуга.
  • Возникновения язв органов желудочно-кишечного тракта после перенесенной операции.
  • Рефлюкс-эзофагита.
  • отдела.

Также ваготомия с пилоропластикой могут быть рекомендованы в том случае, если у пациента диагностирована язва не только 12-перстной кишки, но и желудка. Поэтому процедура часто выполняется при стенозе, прободении и при появлении кровотечений.

Кому показана операция

Однако перед хирургическим вмешательством необходимо пройти все необходимые обследования и проконсультироваться со специалистом о целесообразности проведения подобных мероприятий.

Способы выполнения операции

На сегодняшний день в хирургии используется, так называемый, открытый доступ (лапаротомия), который является более травматичным, и эндоскопический вариант.

Если говорить о способе иссечения нервных волокон, то может быть использован как хирургический инструмент (скальпель), так и метод медикаментозно-термического воздействия (коагуляция). Если врач отдает предпочтение второму способу, то на ветви блуждающего нерва оказывается разрушительное воздействие при помощи специальных медикаментов (например, это может быть спиртоновокаиновая гиперионная смесь).

Кроме этого, существует комбинированный метод. Помимо стандартных инструментов, специалисты используют растворы химических веществ. Подобная разновидность выполнения процедуры считается оптимальной, так как в этом случае удается минимизировать травмы внутренних полостей организма. Тем не менее, есть у такого способа и один недостаток. Дело в том, что подобная процедура требует больше времени. Операция проводится на 10-20 минут дольше.

Способы выполнения операции

Стоит учитывать, что при проведении стандартной операции, в ходе которой используются инструменты, необходимо следить за уровнем кислотности желудочных соков. Без этого очень сложно оценить полноту осуществляемой денервации.

Однако стоит учитывать, что даже при проведении максимально щадящей и эффективной процедуры, остается большой риск того, что проблемы с кислотностью сока желудка появятся снова. Согласно статистическим данным, в 50 % случаев пациентам диагностируется рецидив язвенной болезни. Однако недуг возвращается через довольно долгое время. Поэтому временно облегчить состояния пациента все же можно.