Сфинктеропластика. Холедоходуоденальный анастомоз.

Введение До 1990-х годов эндоскопическую резекцию слизистойоболочки (EMR) широко применяли как методику лечения рака желудка и колоректальных полипов. Недавно эндоскопическая диссекция в подслизистом слое (ESD) получила признание в качестве альтернативы EMR с высокой вероятностью полной резекции единым блоком без ограничения размера образования. Однако, по сравнению с EMR, ESD является технически более сложной методикой с относительно высокой частотой побочных эффектов.

Показания к проведению гастропликации

Показанием к проведению является значение индекса массы тела более 35 единиц.

Операция может быть выполнена и пациенту с ИМТ менее 35. В этом случае показанием служит наличие заболевания, вызванного лишним весом (сахарный диабет, варикозное расширение вен, заболевания суставов ног, повышенное артериальное давление), а также наследственная предрасположенность к накоплению избыточной массы или сахарному диабету.

Еще одна группа пациентов, которым рекомендована гастропликация – те, кто не может придерживаться новых правил в режиме питания или не может регулярно являться на врачебный контроль (как в случае с бандажированием желудка, когда необходимо посещать специалиста дважды в месяц).

Отметим, что по статистике проведение гастропликации дает более высокие результаты у пациентов с ИМТ до 40 единиц.

Суть дренирования желчевыводящих протоков

Дренирование желчного пузыря – это самый простой и надёжный способ снизить концентрацию билирубина в крови, избавиться от излишков желчи в тканях и вывести её из печени. Если полное зашивание протока не показано (например, после того, как проведена холецистэктомия, после удаления желчного пузыря), то приступают к дренированию билиарной системы. Чаще всего для установки дренажа проводится лапароскопия – хирургическая операция, заключающаяся во введении катетера через специально отведённые точки на животе.

Читайте также:  Виды патологий легких и методы их лечения

Дренирование желчных протоков заключается в создании дренажа в месте сужения прохода. Эта процедура чаще проводится под местной анестезией, реже выполняется под общим наркозом.

Во время выполнения вмешательства на желчном пузыре, при помощи специально оборудованных систем снимают участки протоков, которые дренируют специалисты. Для этого используют такие способы, как рентгенография и ультразвуковое исследование, позволяющее при помощи контрастного вещества, введённого пациенту заранее, точно определить место закупорки ходов.

После чего пациенту при помощи пункции в холедох вводят иглу, которая является проводником для постановки дренажной трубки. После выполнения этой манипуляции через установленный прибор проводится механическая чистка, как почистить эти проходы от излишков жидкости через дренаж определяет врач – хирург.

Техника закрытия дефекта после диссекции ESD с использованием клипс и дополнительных устройств

Полное и надежное закрытие больших дефектов слизистой оболочки с использованием только обычных гемоклипс, вероятно, является ненадежным, так как их бранши коротки, чтобы схватить оба края дефекта, а клипсы не слишком прочны, чтобы противостоять силе растяжения к краям слизистой оболочки. Чтобы плотно закрыть большие дефекты слизистой, была введена техника закрытия, в которой использовался двухканальный эндоскоп, гемоклипсы и съемная петля (Изображение 1B).

Съемная петля подается через один рабочий канал и открывается там, где находится дефект слизистой оболочки.

Затем петля прикрепляется к гемоклипсам, которые доставляются через другой рабочий канал к проксимальному и дистальному краям дефекта слизистой. После затягивания петли до момента сближения краев дефекта, для закрытия остаточного дефекта используются гемоклипсы. Этот метод применяется в толстой и двенадцатиперстной кишке, где дефекты слизистой оболочки легко приближаются друг к другу.

Тем не менее, показатель успешности полного закрытия после ESD в желудке был низким из-за технических трудностей.

Также специально для закрытия дефектов колоректального отдела кишечника разработаны «8-ring» и петлевая клипса, для применения которых не нужен двухканальный эндоскоп (Изображение 1C).

Otake и др. также сообщили о технике, при которой делают небольшие разрезы на краю слизистой оболочки, чтобы зацепить ее с помощью одной бранши вместо вышеупомянутых устройств (Изображение 1D).

В последнее время сообщалось о целесообразности метода закрытия с использованием скользящего узла (с англ.«slipknot»). Скользящий узел, прикрепленный к первой клипсе, доставляется через рабочий канал эндоскопа и помещается на один край слизистой оболочки, а затем на другую сторону края дефекта помещают вторую клипсу и цепляют петлю (Изображение 2). Края аппроксимируются при про тягивании струны назад за пределы канала.

Этот метод является более осуществимым, поскольку требуется только одноканальный эндоскоп. Кроме того, метод шовного и клипсового закрытия дефекта был разработан как более простой метод с использованием струн и гемоклипс (Изображение 1Е). Гемоклипса со струной доставляется через эндоскоп и помещается на дальней стороне края слизистой оболочки. Вторая гемоклипса цепляется за струну и помещается на ближнюю сторону края. Оба края дефекта слизистой оболочки закрываются с помощью затягивания струны. Эти методы также применимы в колоректальном участке и двенадцатиперстной кишке без удаления и повторного введения эндоскопа с относительно высокой возможностью и приемлемым временем процедуры.

Goto и др. разработали метод эндоскопического ручного наложения швов (с англ. «endoscopic hand suturing», EHS) с использованием иглодержателя типа «through-the-scope» и абсорбируемого шовного материала, прикрепленного к изогнутой игле (Изображение 3). Этот метод позволяет непрерывно сшивать дефект слизистой оболочки линейным способом. Исследование ex vivo показало, что устойчивость шовного материала против внешней силы была более надежной, чем закрытие с использованием эндоклипс или петель. EHS, похоже, обещает безопасное закрытие, хотя для этого требуется много времени и умелый эндоскопист.

Изображение 2. Метод эндоскопического закрытия с использованием скользящего узла. (A) Схема эндоскопического метода наложения швов с применением узла. После размещения гемоклипс, прикрепленных к нити, кольцо струны затягивается, вытягивая струну. (В) Большой дефект слизистой оболочки после ректальной эндоскопической диссекции в подслизистом слое. (С) Аппроксимация краев слизистой оболочки путем вытягивания струны. (D) Полное закрытие после размещения дополнительных гемоклипс при остаточном дефекте слизистой оболочки.

Читайте также:  Виды и лечение острой кишечной непроходимости

Научно-исследовательская и публицистическая деятельность

Профессор Изхар Флюман ведет обширную научно-исследовательскую работу по изучению новообразований позвоночника, инфекционных заболеваний позвоночника, сфинктеропластики, холедоходуоденального анастомоза.

За время своей работы опубликовал 150 научных работ, более 100 из которых были представлены на израильских и межнациональных конференциях на темы хирургического лечения позвоночника. Является автором 22 глав монографий и 150 научных статей для медицинских изданий.

Как выполняется процедура

Эндоскопическая баллонная дилатация требует применения эндоскопа небольшого диаметра. Он состоит из длинного катетера, на его конце баллон находится в свернутом состоянии.

Для расширения в него нагнетается специальным инструментом жидкость с созданием определенного давления. Баллон при этом растягивается до нужного диаметра.

Раздувание производят при локализации баллона в зоне стриктуры, что увеличивает ее просвет. Время нахождения баллона – до 2-3 минут, затем он сдувается и удаляется.

Дилатацию начинают с малых размеров баллонов (10 мм) и постепенно сменяют на большие – до 20 мм. При стриктуре пищевода катетер вводится через нос, диаметр не больше 5 мм, при стенозе кишки – 8-9 мм.

Манипуляции с баллоном в пищеводе проводятся под местной анестезией, но легкая болезненность не исключается. Анестезирующее средство для локального воздействия – спрей 10%-го лидокаина. Распылитель наводится на заднюю стенку глотки, дополнительно вводят седативное средство типа «Реланиума». При введении трубки дыхание пациента не нарушается. Все проводится под контролем рентгена.

При раздувании баллона пациент может ощущать легкое сдавливание горла и грудной клетки. Баллон по ситуации могут раздувать несколько раз.

Как проводится баллонная дилатация с фиброколоноскопией? Процедура возможна только после клизмирования кишки. Техника подготовки в остальном не отличается от манипуляций на других органах.