Симптомы и лечение тромбоэмболии нижних конечностей

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — третья по частоте после патологии сердца и злокачественных опухолей причина смерти. Приблизительно 75% патологоанатомически доказанных случаев не проявляются клинически.

Тромбоз глубоких вен – основная причина ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен прежде всего, затрагивает вены нижних конечностей и редко венозную систему в другом месте. Легочная эмболия также может быть следствием тромбоза правого предсердия, желудочка или печеночных вен. При микроскопическом исследовании тромбы выявляются в области клапанов вен. Тромбы состоят из фибрина, тромбоцитов большого эритроцитов.

Патогенез

В 1856 г. Rudolf Virchow предположил, что причины образования тромбов связаны с венозным застоем, повреждением стенки вены и гиперкоагуляцией. Эта триада этиологических факторов остается уместной сегодня и подтверждается растущим количеством современных исследований. Цитокины, интерлeйкин-I и фактор некроза опухоли, производимые макрофагами и другими клетками в различных патологических условиях стимулируют деятельность прокоагулянта эндлотелиальных клеток. Эти процессы могут объединиться с венозным застоем, микроскопическими повреждениями эндотелия, деятельностью прокоагулянтов крови, чтобы стимулировать формирование начального тромба в венозных карманах клапанов глубоких вен нижних конечностей. Некоторые пациенты с тромбозом глубоких вен имеют дефицит естественных антикоагулянтов: антитромбина — естественной плазменной протеазы, которая предотвращает образование тромбина; C-белка — мощного ингибитора V и VII факторов свертывания и S-белка, как кофактора для деятельности антикоагулянтов. У 6-7% населения гомо- и гетерозиготные мутации указанных факторов связаны с венозным тромбозом и легочной эмболией, в отличие от артериальных тромбозов при инфаркте миокарда. В дополнение к трем классическим факторам риска, описанным выше, уменьшенная фибринолитическая активность крови может также внести свой вклад в развитие тромбоза. Снижение фибринолитической активности может быть следствием уменьшенного производства тканевого активатора профибринолизина (t-Пенсильвания) или увеличения концентрации ингибитора активатора профибринолизина-I. Кроме того, отмечено, что активность фибринолитиков меньше в венах нижних, чем в верхних конечностей, особенно у пожилых главных факторов риска увеличивает вероятность венозной томбоэмболии. У пациентов с клинически подозреваемым тромбозом глубоких вен — 50% с тремя факторами риска имеют доказанный диагноз тромбоза. С другой стороны, при отсутствии любых факторов риска тромбозы отмечены только в 11% томбоэмболии, пожилой возраст, хирургические операции на бедре или колене, множественная травма, и злокачественные опухоли – также серьезные факторы риска. У пациентов с венозной томбоэмболией в анамнезе риск развития нового эпизода в течение госпитализации — почти в восемь раз больше чем других больных. У 10% пациентов с первым эпизодом тромбоза глубоких вен или ТЭЛА и до 20% с текущим заболеванием развивается новый эпизод венозной тромбоэмболии в течение 6 месяцев. Больные в 70-80-летнем возрасте в 200 раз чаще страдают ТЭЛА, чем пациенты в возрасте < 40 лет, мужчины чаще, чем женщины. Неподвижность вследствие любой причины – главный фактор риска тромбоза глубоких вен (у 15-80% пациентов он развивается при постельном режиме в течение 1 недели). Без профилактики риск тромбоза глубоких вен и ТЭЛА при брюшной хирургии составляет 25% и 2% соответственно, а после множественной травмы — более чем у 50% пациентов с тазовыми или бедренными повреждениями. Простые профилактические меры типа эластичных чулков и использование низкомолекулярных гепаринов уменьшают частоту тромбоза глубоких вен после хирургических вмешательств на 40%.Особенно интересны недавние наблюдения, доказывающие, что клинически бессимптомный тромбоз глубоких вен развивается в течение госпитализации почти у 50% пациентов после реваскуляризации миокарда, а ТЭЛА — у 3,2 %. Факторы риска развития этого осложнения включают продленное пребывание в отделении интенсивной терапии, предшествующие тромбоэмболии, ожирение и гиперлипедемия. Госпитальная летальность у больных с ТЭЛА составляет 18,7%. Интересно, что протезирование клапанов сердца не сопровождалась развитием тромбоэмболии.

Диагностика тромбоза глубоких вен

Самый популярный неинвазивный тест, который может быть проведен у постели больного — допплерография сосудов нижних конечностей. В руках квалифицированных исследователей тромбоз глубоких вен нижних конечностей диагностируется у 89-100% пациентов. ЯМР второй метод, который способен отобразить всю венозную систему, включая вены верхних конечностей и средостения.

Естественное течение ТЭЛА

Летальность при ТЭЛА без лечения составляет 18-33%, но может быть уменьшена до 8% если проведена своевременная диагностика и лечение. 75-90% пациентов умирают в течение первых нескольких часов после эмболии. У больных с нормальной функцией правого желудочка, переживших начальные несколько часов, за следующие несколько дней и недель происходит автолиз эмбола. В среднем, 20% массы тромба лизируется за 7 дней, а полный лизис происходит за 2-4 недели.

Хирург рассказывает о тромбоэмболии легочной артерии и рисках при COVID-19

Тромбоэмболия, или ТЭЛА, — это внезапная остановка кровотока в ветви легочной артерии из-за закупорки ее кровяным сгустком (тромбом). О факторах риска, в том числе при COVID-19, рассказывает к. м. н., доцент, сосудистый хирург Юрий Небылицин.

Читайте также:  Биологический материал — выпотные жидкости

Тромбоэмболия легочной артерии — это не самостоятельное заболевание. Ее вызывает отрыв венозного тромба, который, как правило, формируется в венах нижних конечностей и/или венах малого таза. В результате нарушаются работа сердца, легочный кровоток и газообмен, и это может привести даже к летальному исходу.

Клинические проявления очень разные, могут напоминать заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Клиническая картина будет зависеть от:

  • уровня пораженного сосуда;
  • формы заболевания (клинической тяжести);
  • времени с начала заболевания;
  • наличия сопутствующей патологии;
  • компенсаторных способностей организма.

К сожалению, из-за того, что в большинстве случаев клинические проявления неспецифичны, ранняя диагностика заболевания бывает затруднена.

Классически ТЭЛА развивается очень быстро. Пациенты при этом жалуются на внезапную нехватку воздуха, одышку, боли в груди, набухание шейных вен, синюшность (цианоз) лица, общую слабость, учащенное сердцебиение, кашель, кровохарканье, падение артериального давления.

Основными факторами риска развития тромбозов и венозных тромбоэмболических осложнений являются:

  • генетическая предрасположенность: речь о повышенной свертываемости крови (тромбофилии). Настороженность должна присутствовать в отношении пациентов до 40 лет с эпизодами «беспричинного» веноз­ного тромбоза, а также если венозные тромбозы случались у близких родственников;
  • тяжелые травмы нижних конечностей;
  • онкологические заболевания;
  • большое хирургическое вмешательство;
  • длительный постельный режим;
  • пожилой возраст;
  • беременность;
  • прием контрацептивов;
  • нарушения ритма, в особенности фибрилляция предсердий;
  • избыточная масса тела;
  • установка центральных катетеров;
  • варикозная болезнь нижних конечностей.

Действительно, у пациентов с инфекцией COVID-19, особенно при тяжелом течении, отмечаются венозные тромбоэмболические осложнения.

У данных пациентов есть факторы риска:

  • инфекция;
  • дыхательная недостаточность;
  • длительный постельный режим;
  • установка центрального венозного катетера;
  • нарушение функционального состояния эндотелия кровеносных сосудов (в результате повреждающего действия вируса SARS-CoV-2);
  • пожилой возраст;
  • сопутствующая патология;
  • вентиляция легких.

При этом риск таких осложнений может сохраняться в течение долгого времени. Фактор гиперкоагуляции при COVID-19 необходимо учитывать, назначая комплексное лечение пациентам.

Есть консервативные и оперативные методы лечения.

Стандартный подход — это первоначальное инъекционное введение антикоагулянтов с переходом на таблетированный прием после. Комплексное лечение включает кислородную поддержку, противошоковую, синдромную и симптоматическую терапию.

Чтобы восстановить проходимость легочных артерий, врачи применяют консервативные (тромболитическая терапия) или хирургические (тромбэмболэктомия, катетерная эмболэктомия или фрагментация тромба) методы лечения.

То, какие именно меры по профилактике необходимы, индивидуально определит врач — основываясь на оценочной шкале факторов риска пациента. Среди них — методы и физические (например, возвышенное положение конечности в постели, активные и пассивные движения конечности), и фармакологические (антикоагулянты, антитромбоцитарные средства и т.д.), и хирургические.

Важно помнить, что профилактика венозных тромбоэмболических осложнений не завершается после выписки из стационара, а продолжается и дома, если есть риск развития тромбоза.

Если в стационаре были инъекции антикоагулянтов, после выписки целесообразно перейти на их таблетированный прием.

Также нужно использовать эластический трикотаж: класс компрессии определит лечащий врач в зависимости от клинической ситуации.

Лечение острого тромбоза (эмболии) артерий конечности

Первоочередным в терапии является внутривенное введение «Гепарина» (с целью снижения риска тромбоза дистальных участков), спазмолитиков (для снятия ангиоспазма) и антиагрегантов («Реополиглюкина», «Трентала»).

Лечение направлено на устранение истинной причины заболевания (эндокардит и т.п.).

Оперативное лечение чаще всего проводится под местным обезболиванием, реже — под наркозом или эпидуральной анестезией. Выбор хирургического вмешательства зависит от места окклюзии просвета сосуда. Выполняется прямая или непрямая тромбэктомия.

Непрямая тромбэктомия зондом Фогарти. Выполняется артериотомия, через отверстие в артерии заводится зонд, баллон раздувается и вытягивается вместе с тромбами Прямая тромбэктомия. Выделяется артерия в месте тромбированного участка, выполняется артериотомия, извлекается тромб инструментами в пределах раны

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

  • Гепарин натрия (антикоагулянт прямого действия). Режим дозирования: внутривенный болюс — 80 ЕД на 1 кг массы тела, начальная скорость инфузии — 18 ЕД на 1 кг массы тела в час (не менее 1250 ЕД/ч). Далее подбор дозы осуществляют с помощью определения АЧТВ. Длительность назначения гепарина натрия должна составлять 5-7 сут. (с постепенным переходом на НАКГ). При переводе больного на НАКГ последние назначают за 4-5 сут. до предполагаемой отмены НФГ. Введение НФГ прекращают только по достижению значения МНО в пределах 2,0-3,0.
  • Стрептокиназа (фибринолитическое средство). Режим дозирования: внутривенная инфузия 250 тыс. — 500 тыс. МЕ за 15-30 мин., затем 100 тыс. МЕ/ч в течение 12–72 ч; возможна внутривенная инфузия 1500 тыс. МЕ в течение 2 ч.
  • Урокиназа (фибринолитическое средство). Режим дозирования: внутривенная инфузия 4400 МЕ/кг за 10-20 мин, затем 4400 Е/кг в час в течение 12-24 ч; возможна внутривенная инфузия 3 млн МЕ в течение 2 ч.
  • Реополиглюкин (улучшающее микроциркуляцию, антиагрегационное средство). Режим дозирования: в/в капельно по 400 мл (в течение не менее 30-60 мин.) 1-2 раза в сутки.
  • Пентоксифиллин (улучшающее микроциркуляцию, сосудорасширяющее средство). Режим дозирования: внутривенно в виде инфузий 2 раза в сутки, утром и днем. Разовая доза (на 1 инфузию) составляет 200 мг пентоксифиллина (2 ампулы по 5 мл) или 300 мг пентоксифиллина (3 ампулы по 5 мл) в 250 мл или 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или раствора Рингера.
Читайте также:  Виды лапаротомии и послеоперационный период

Эмболия (закупорка сосудов): что это такое, виды, симптомы, причины, признаки

Эмболия — это патология, которая возникает из-за формирования сгустка и перекрытия им просвета сосуда. Ведет к частичному или полному нарушению кровотока и ухудшению питания тканей.

Сформировавшийся эмбол может некоторое время мигрировать по сосудам, блокируя кровоток в месте сужения. Данное патологическое состояние крайне опасно, т.к.

нарушение питания тканей кислородом может в короткие сроки спровоцировать некроз, привести к летальному исходу или тяжелой инвалидности.

Причины и факторы риска

Существует немало причин эмболии. Наиболее часто закупорка сосудов происходит формирующимися тромбами. Спровоцировать появление патологии могут такие состояния:

  • сахарный диабет;
  • эндокардит;
  • инфаркт миокарда;
  • мерцательная аритмия;
  • нарушения сердечного ритма;
  • патологии легких;
  • аневризма левого желудочка;
  • повышенная свертываемость крови;
  • гиперхолестеринемия;
  • гипертония;
  • операции на органах таза;
  • воспалительные заболевания венозной системы ног и малого таза;
  • ампутация конечностей.
Эмболия (закупорка сосудов): что это такое, виды, симптомы, причины, признаки

Жировая эмболия диагностируется намного реже, но данное патологическое состояние представляет большую угрозу жизни пострадавшего. К состояниям, на фоне которых часто формируются жировые эмболы в сосудах, относятся:

  • тяжелый панкреонекроз;
  • переломы костей;
  • жировая дистрофия печени;
  • обширные ожоги;
  • остеомиелит;
  • длительное лечение кортикостероидами;
  • биопсия костного мозга;
  • травмы мягких тканей и т.д.

Газовая и воздушная эмболия встречается редко. Наиболее часто она возникает как осложнение других патологий. К состояниям, способным спровоцировать развитие данного нарушения, относятся:

  • газовая гангрена;
  • повреждение крупных сосудов;
  • кессонная болезнь;
  • нарушения работы легких;
  • повреждение тканей во время гинекологических операций;
  • родовые травмы;
  • нарушения при проведении инфузионной терапии.

Когда речь идет о таком патологическом состоянии, как эмболия, причины ее развития могут крыться в длительном обездвиживании человека из-за болезни или травмы.

Лечение эмболии

Устранение проявлений эмболии проводят в условиях стационара, экстренная помощь направлена на восстановление дыхания, кровообращения, нормализации работы лёгких, головного мозга. После улучшения состояния продолжить медикаментозную терапию можно в домашних условиях под наблюдением участкового врача. В качестве дополнительных методов лечения назначают физиопроцедуры, в тяжёлых случаях требуется оперативное вмешательство.

Важно!До приезда скорой помощи больного уложите на левый бок, голову опустите, ноги немного приподнимите.

Лекарства

Лечение эмболии

Цель лечения: купирование проявлений эмболии, нормализация восстановительного процесса, предотвращение развития осложнений. Терапия длится от 2 недель до нескольких месяцев.

Стрептокиназа разрушает тромбы

Чем лечить эмболию:

  • производные гепарина – Надропарин кальция, Эноксапарин натрия, снижают вязкость крови, предотвращают тромбообразование;
  • тромболитики – Стрептокиназа, Урокиназа, разрушают тромбы;
  • вазопрессоры – Норадреналин, Кордиамин, назначают при снижении АД на фоне эмболии;
  • осмотические диуретики – Альбумин, Маннитол, вводят внутривенно при подозрении на отёк мозга, для устранения излишков жидкости в лёгких;
  • седативные препараты – Фенибут, Новопассит, Афобазол, нормализуют работу нервной системы;
  • кортикостероиды – Преднизолон, Целестон, практикуют при любых формах эмболии для снижения риска закупорки сосудов;
  • НПВС – Анальгин, Пенталгин, снижают температуру, устраняют болевой синдром;
  • антибиотики широкого спектра действия – Аугментин, Доксициклин, эффективны при бактериальных патологиях сосудов.

Доксициклин применяют при бактериальных патологиях

Во время лечения и восстановительного периода исключите из рациона жирные, жаренные, копчённые, солёные блюда, консервы, сладости, алкоголь, полуфабрикаты, бобовые овощи, все виды капусты, крепкий чай и кофе.

Лечение эмболии

Физиотерапия

Физиопроцедуры – неотъемлемая часть лечения в восстановительный период, они способствуют улучшению кровообращения.

Виды физиотерапевтических методов:

  • пневмомассаж;
  • электростимуляция;
  • электрофорез с медикаментами;
  • импульсная терапия;
  • магнитотерапия;
  • рефлексотерапия;
  • гальванизация;
  • лечебные ванны.

Операция

Оперативные вмешательства проводят при тяжёлых видах эмболии, частых рецидивах, при отсутствии эффекта от консервативного лечения, при тромбоэмболии лёгочной артерии, внезапном снижении АД.

Лечение эмболии

При тяжелых видах эмболии проводят операцию

Виды операций:

  • эмболэктомия – удаление частиц, которые спровоцировали полное или частичное отсутствие внутреннего пространства сосуда;
  • тромбэндартерэктомия – иссечение внутренней артериальной стенки вместе с прикреплённой к ней бляшкой.

Для профилактики эмболии, предотвращения рецидива в нижнюю полую вену кава-фильтр – специальная сетка не пропускает тромбы в артерии.

Неотложная помощь

Первое, что необходимо сделать — как можно быстрее восстановить в сосудах нормальный кровоток.

Самый правильный вариант помощи в данном случае — это немедленная операция, направленная на удаление тромба из сосудистого русла. При закупорке подколенной и бедренной артерии наиболее оптимален прямой доступ, а при тромбэктомии других, небольших сосудов нижних конечностей, используется эндоваскулярный доступ.

Неотложная помощь

После операции врачом назначается терапия, которая направлена на улучшение местного кровотока в ноге и восстановление поврежденных тканей.

Что делать человеку, пока не приехала скорая помощь? Для начала следует принять горизонтальное положение. Выполнять физическую работу, либо передвигаться, запрещается категорически.

Профилактика

К образованию эмболов ведет прогрессирующее варикозное расширение вен с последующим образованием в них тромбов. Профилактика заключается в своевременном и постоянном лечении патологии. Предупредить тяжелые осложнения помогает:

  • точное выполнение назначений лечащего врача;
  • использование компрессионного трикотажа;
  • регулярное обследование — УЗИ сосудов ног и малого таза;
  • своевременное лечение болезней, провоцирующих образование тромбов.

Хорошая профилактика тромбофлебита и флеботромбоза — это постоянная умеренная физическая активность, отказ от курения, правильное питание. Следует избегать статической нагрузки на ноги, подъема тяжестей и длительного нахождения в одной позе.

Диагностика

Поставить диагноз может только врач, основываясь на осмотре пациента, определении предрасположенности к развитию патологии и результатах инструментального обследования. При наличии характерных симптомов заболевания больной получает направление на:

  • Ультразвуковое обследование, позволяющее локализовать тромб, оценить интенсивность кровотока в пораженной зоне.
  • Флебографию. Исследование венозной сети с применением контрастного вещества позволяет выявить аномалии строения.
  • Компьютерную томографию для локализации тромба. При наличии противопоказаний к проведению этого исследования применяется перфузионная сцинтиграфия.
  • Ангиографию. Назначается при подозрении на поражение легочной артерии.

Дополнительно пациенту необходимо пройти обследование с применением метода:

  • Рентгенографии, чтобы дифференцировать заболевание от пневмоторакса, развития новообразований, воспалительного процесса.
  • ЭКГ для исследования структуры сердечной мышцы, что позволяет исключить развитие сердечной недостаточности, инфаркта.

Хирургическое лечение

Первую успешную операцию при тромбоэмболии легочной артерии провел ученик Ф. Тренделенбурга М. Киршнер в 1924 г. Многие хирурги делали попытки эмболотромбэктомии из легочной артерии, но число больных, умерших во время операции, было значительно больше, чем ее перенесших. В 1959 г. К. Vossschulte и Н. Stiller предложили выполнить эту операцию в условиях временной окклюзии полых вен трансстернальным доступом. Методика обеспечивала широкий свободный доступ, быстрый подход к сердцу и устранение опасной дилатации правого желудочка. Поиск более безопасных способов эмболэктомии привел к использованию общей гипотермии (P. Allison et al., 1960 г.), а затем и искусственного кровообращения (Е. Sharp, 1961 г.; D. Cooley et al., 1961 г.). Общая гипотермия не получила распространения из-за дефицита времени, зато использование искусственного кровообращения открыло новые горизонты в лечении этого заболевания.

В нашей стране методику эмболэктомии в условиях окклюзии полых вен разработали и успешно применяют B.C. Савельев и соавт. (1979 г.). Авторы считают, что легочная эмболэктомия показана тем, кому угрожает смерть от острой сердечно-легочной недостаточности или развития тяжелой постэмболической гипертензии малого круга кровообращения.

В настоящее время оптимальными методами эмболэктомии при массивной тромбоэмболии легочной артерии являются:

1 Операция в условиях временной окклюзии полых вен.

2. Эмболэктомия через главную ветвь легочной артерии.

3. Оперативное вмешательство в условиях искусственного кровообращения.

Применение первой методики показано при массивной эмболии ствола или обеих ветвей легочной артерии. В случае преимущественного одностороннего поражения более оправдана эмболэктомия через соответствующую ветвь легочной артерии. Основным показанием к проведению операции в условиях искусственного кровообращения при массивной эмболии легочной артерии является распространенная дистальная окклюзия сосудистого русла легких.

B.C. Савельев и соавт. (1979 и 1990 гг.) выделяют абсолютные и относительные показания к эмболотромбэктомии. К абсолютным показаниям они относят:

  • тромбоэмболию ствола и главных ветвей легочной артерии;
  • тромбоэмболию главных ветвей легочной артерии при стойкой гипотензии (при давлении в легочной артерии ниже 50 мм рт. ст.)

Относительными показаниями служат тромбоэмболия главных ветвей легочной артерии при стабильной гемодинамике и выраженной гипертензии в легочной артерии и правых отделах сердца.

Противопоказаниями к эмболэктомии они считают:

  • тяжелые сопутствующие заболевания с неблагоприятным прогнозом, например рак;
  • заболевания сердечно-сосудистой системы, при которых успех операции сомнителен, а риск ее не оправдан.

Ретроспективный анализ возможностей эмболэктомии у больных, умерших от массивной эмболии, показал, что на успех можно рассчитывать лишь в 10-11% случаев и даже при удачно выполненной эмболэктомии не исключена возможность повторной эмболии. Следовательно, основным направлением в решении проблемы должна быть профилактика. ТЭЛА – не фатальное состояние. Современные методы диагностики венозных тромбозов позволяют прогнозировать опасность возникновения тромбоэмболии и осуществить ее профилактику.

Перспективным следует считать метод эндоваскулярной роторной дезобструкции легочной артерии (ЭРДЛА), предложенный Т. Schmitz-Rode, U. Janssens, Н.Н. Schild и соавт. (1998 г.) и примененный у достаточно большого числа больных Б.Ю. Бобровым (2004 г.). Эндоваскулярная роторная дезобструкция главных и долевых ветвей легочной артерии показана больным с массивной тромбоэмболией, особенно при ее окклюзивной форме. Выполняется ЭРДЛА во время ангиопульмонографии с помошью специального устройства, разработанного Т. Schmitz-Rode (1998 г.). Принцип метода заключается в механическом разрушении массивных тромбоэмболов в легочных артериях. Он может быть самостоятельным способом лечения при противопоказаниях или неэффективности тромболитической терапии или предшествовать тромболизису, что значительно увеличивает его эффективность, сокращает время его проведения, позволяет снизить дозировку тромболитических препаратов и способствует снижению количества осложнений. Выполнение ЭРДЛА противопоказано при наличии эмбола-наездника в легочном стволе из-за риска окклюзии главных ветвей легочной артерии за счет миграции фрагментов, а также у больных с неокклюзивной и периферической формой эмболии ветвей легочной артерии.