Всё о портальной гипертензии при циррозе печени


Синдром портальной гипертензии возникает вследствие нарушения кровотока и роста давления в воротной вене. Главными признаками являются варикозное расширение вен желудка и пищевода, диспепсия, внутренние кровотечения. Для диагностики применяются рентгеновские методы. Лечится патология в основном оперативным путем.

Классификация патологии

В зависимости от места расположения препятствия, нарушающего ток крови, портальную гипертензию делят на 4 вида:

Классификация патологии

Укажите своё давлениеДвигайте ползунки120 на80

  1. Предпеченочный (допеченочный). Развивается, если пораженный участок сосуда находится до входа в печень.
  2. Внутрипеченочный. Встречается в 80―90% случаев диагностики данной патологии. Отличительная черта ― поражена часть сосуда, находящаяся внутри органа.
  3. Надпеченочный. Кровоток блокируется в выходящих из органа сосудах (венах).
  4. Смешанный. В этом случае наблюдается внутрипеченочная и внепеченочная форма вместе.
Классификация патологии

О патологии

Портальной гипертензией называют комплекс симптомов, возникших на фоне цирроза печение, приводящий к нарушению кровотока в воротной вене и провоцирующий повышение давления. Воротная вена называется так, потому что расположена у ворота печени.

В этот сосуд собирается кровь от всех одиночных органов брюшной полости: селезенки, желудка, верхней части кишечника. Далее кровь попадает в печень. Это самый крупный сосуд шириной до 15 мм и длинной до 80 мм.

Нормальным считается давление в портальной вене от 5 до 10 мм рт ст. При повышении его до 12 мм рт ст говорят о начале гипертензии. Если давление поднимается еще выше, то начинается варикозное расширение вен пищевода и желудка. К развитию патологии приводит обширное повреждение паренхимы печени, которое наблюдается при циррозе.

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

    Мотивация темы: целый ряд заболеваний печени врожденного и приобретенного характера приводят к патологическим изменениям в системе воротной вены изменяя кровоток в ней, вызывая синдром портальной гипертензии. Портальная гипертензия приводит к расширению вен желудка, вен забрюшинного пространства, передней стенки живота, вен  пищевода. Как следствие возникают кровотечения  из вен пищевода и желудка летальность, при котором составляет 20-70%.

Цель занятия: изучения  студентами клиники синдрома портальной гипертензии, современные методы диогостики, познакомить с принципами хирургического лечения.

Задачи:

Классификация и причины возникновения

Классификация портальной гипертензии строится по-разному в зависимости от нескольких факторов. По распространённости патологического процесса можно выделить:

  • Тотальную. В данном случае поражается вся сосудистая сеть вены;
  • Частичную. При этом затруднён кровоток в одном из сегментов, в то время как нормальное кровообращение сохраняется в бассейне селезёночной и брыжеечной вен. Кровообращение может быть блокировано на разных уровнях портальной вены.

К каждому из типов гипертензии приводят различные заболевания и повреждающие факторы.

  1. Подпеченочный или внепеченочный тип встречается в 3% случаев. Он часто обусловлен аномалиями воротной вены или же её тромбозом. К врождённым аномалиям относят полное отсутствие данной вены (аплазия), недоразвитие (гипоплазия), полное или сегментарное заращение протока вены (артрезия). Артрезия может развиться в результате нарушения заращения пупочной вены. Тромбоз возникает при распространении на ворота печени гнойных процессов, септикопиемии, пупочного сепсиса, а также может наблюдаться сдавление вены опухолями;
  2. Внутрипеченочный – наиболее частый тип заболевания. Данный тип подразделяется ещё на три, в зависимости от того, какая часть синусоид печени поражена:
  • Пресинусоидальная. Блок возникает перед синусоидными капиллярами. Препятствиями могут служить паразитарные поражения – альвеококковые пузыри, шистосомоз, саркоидоз, поликистоз, опухолевые и цирротические изменения печёночной ткани. Также причиной может быть врождённый фиброз, первичные холангиты различной этиологии, регенераторная гиперплазия печени, болезнь Вильсона, системный гемохроматоз. Иногда причину установить не удаётся;
  • Синусоидальная. Блокируется ток крови непосредственно в капиллярах. Самая частая причина – циррозы различной этиологии. Это заболевание, суть которого – замещение печёночной ткани соединительной с потерей её функций. Острый алкогольный гепатит, фульминантный, пелиозный гепатит (инфекционное заболевание, повреждающее сосуды печени), жировая болезнь, мастоцитоз, печёночная пурпура также могут явиться причиной блока;
  • Постсинусоидальная. Блок возникает после прохождения синусоидных капилляров. Причины – веноокклюзивная болезнь (закрытие просвета мельчайших вен печени), алкогольный склероз.
  1. Надпеченочная форма. Данный тип обусловлен понижением оттока крови от органа по печёночным венам. Частой причиной становится болезнь Бадда-Киари – грозное заболевание, исходом которого становится эндофлебит (непроходимость) вен печени. Следует отличать синдром Бадда-Киари, характеризующийся на одном уровне с поражением печёночных вен. Также причиной может стать аномалия развития полой вены, перикардит трёхстворчатого клапана;
  2. Смешанная форма. Чаще всего обусловлена циррозом, в данном случае печёночные капилляры поражаются на всём протяжении.
Читайте также:  Состояние пациента после пневмэктомии. Максимальный объем резекции легкого

Лечение портальной гипертензии

Основой терапии портальной системы является устранение патологии, которая вызвала заболевание.

Специалисты оказывают комплексную поддержку пациентам. Она имеет несколько направлений.

Диетотерапия при гипертензии

При нарушениях в работе портальной системы кровообращения очень важно сократить количество потребляемой соли (до 3 г в сутки). Это позволяет снизить застой жидкости в организме.

Также сокращается потребление белка (до 30 г в сутки). Очень важно равномерно распределить прием пищи в течение дня. Это позволяет снизить риск печеночной энцефалопатии (повреждения головного мозга веществами, в норме обезвреживаемыми в печени).

Данная терапия может проводиться в амбулаторных условиях. Очень важно регулярно проходить необходимые обследования.

Консервативное лечение при гипертензии

Для терапии применяется целый ряд препаратов:

  1. Гормоны гипофиза. Данные средства позволяют сократить печеночный кровоток и снизить давление в воротной вене.
  2. Нитраты. Данные препараты являются солями азотной кислоты. Они расширяют сосуды, приводят к сокращению притока крови к печени.
  3. Бета-адреноблокаторы. Эти средства снижают частоту и силу сердечных сокращений. Благодаря этому снижается приток крови к печени.
  4. Синтетические аналоги соматостатина (гормона, который в норме выделяется головным мозгом и поджелудочной железой, подавляет выработку многих прочих гормонов и биологически активных веществ). Средства сокращают портальную гипертензию путем сужения артериол брюшной полости.
  5. Препараты лактулозы. Эти средства удаляют из кишечника вредные вещества, накапливающиеся за счет нарушений работы печени и способные вызвать повреждение головного мозга.
  6. Диуретики. В данную группу входят эффективные мочегонные препараты, способные сократить избыток жидкости в организме.
  7. Также назначается антибактериальная терапия. Она позволяет удалить из организма все микроорганизмы, являющиеся возбудителями различных заболеваний.

Хирургическое лечение гипертензии

Операция назначается только при наличии показаний к ее проведению. Обычно вмешательство актуально в том случае, если консервативная терапия не дала желаемых результатов.

Основными показаниями к хирургическому вмешательству при обнаружении портального дефекта являются:

  • варикозно-расширенные вены желудка или пищевода,
  • увеличение селезенки,
  • асцит (свободная жидкость в брюшной полости).

Важно! Показания к лечению определяет только врач! При этом он всегда рассказывает пациенту об особенностях операции, ее длительности, осложнениях, рисках. Вы можете задавать специалисту все возникшие вопросы. Перед любой операцией проводится общая диагностика. Она позволяет обнаружить как показания, так и противопоказания к применению вмешательства.

Методы хирургического лечения:

  1. Портосистемное шунтирование. Данная портальная операция заключается в создании дополнительного пути кровотока из воротной вены в нижнюю полую. При этом печень не включается в данную систему кровообращения.
  2. Спленоренальное шунтирование. Это вмешательство сводится к созданию дополнительного кровотока из селезеночной вены в почечную. Печень также минуют.
  3. Трансплантация (пересадка печени). Эта операция выполняется при невозможности восстановления нормальной деятельности собственной печени пациента. Обычно орган берут у близкого родственника.
  4. Деваскуляризация нижнего отдела пищевода и верхней зоны желудка. Это вмешательство заключается в перевязке (закрытии просвета) некоторых артерий и вен пищевода и желудка. Портальная операция проводится для снижения риска кровотечений из вен пищевода и желудка. Обычно дополнительно удаляется селезенка.

Важно! Все хирургические вмешательства имеют ряд недостатков. Полостные операции требуют длительного восстановления. Проводятся они с использованием общего наркоза. Это негативным образом сказывается на состоянии организма пациента. Каждое отдельное вмешательство имеет и собственный ряд минусов. Именно поэтому всегда важно оценивать целесообразность его проведения.

Читайте также:  Медиастинит: симптомы, принципы лечения

Портальная гипертензия при циррозе печени

Наиболее часто в клинической практике наблюдается портальная гипертензия при циррозе печени, который входит в список десяти главных причин смертельных исходов в мире.

Каждый год от цирроза печени умирает около 40 миллионов человек, преимущественно мужчины. Цирроз с гипертензией вызывают сначала увеличение печени, а затем уменьшение и уплотнение.

У 10-20 % пациентов причина заболевания остается невыясненной, тогда говорят о первичном билиарном циррозе.

Выделяют следующие стадии:

  • Действие инфекции или токсинов;
  • Избыточное разрастание соединительной ткани;
  • Развитие фиброза;
  • Нарушение кровоснабжения печеночных клеток с некрозами;
  • Активация иммунных механизмов.

Осложнения цирроза:

  • Кровотечения из расширенных вен верхней части ЖКТ;
  • Тромботические массы воротной вены;
  • Энцефалопатия и кома печеночной этиологии;
  • Гепатоцеллюлярная карцинома – опасный рак печени;
  • Общие осложнения: сепсис, пневмония, воспаление брюшины при асците.
Параметр 1 балл 2 балла 3 балла
Наличие асцита ненапряженный напряженный
Когнитивные функции не снижены снижены незначительно снижены значительно
Билирубин менее 32 32-50 более 50 мкмоль/л
Альбумин более 3,5 г 3-3,5 менее 3
ПТИ 1-4 4-5 более 6

Интерпретация результатов:

  1. Сумма баллов в 5-6 соответствует первому классу, продолжительность жизни при нем составляет 20 лет;
  2. 7-9 баллов относят к классу В, являющимся показаниям к пересадке печени;
  3. Третий класс, набирающий 10-15 баллов, соответствует выживаемости до 3 лет и послеоперационной смертности до 80 %.

Консервативная терапия

В комплекс консервативного лечения включены следующие методы:

  • Прием гормонов гипофиза. Указанные препараты понижают печеночный кровоток, снижают давление внутри воротной вены. Это осуществляется благодаря сужению артериол брюшной полости;
  • Прием диуретиков. Посредством мочегонных препаратов устраняются излишки жидкости из организма;
  • Прием бета-адреноблокаторов. Эти медикаменты понижают частоту, силу сокращений сердца. При этом снижается приток крови к печени;
  • Применение нитратов. Медикаменты представляют собой соли азотной кислоты. Они способствуют расширению вен, артериол, накоплению внутри мелких сосудов крови, снижению притока крови к печени;
  • Пспользование ингибиторов АПФ. Препараты снижают кровяное давление в венах;
  • Употребление препаратов лактулозы. Они представлены аналогом лактозы (молочного сахара). Медикаментозные средства этой группы убирают из кишечника вредные вещества, которые накапливаются вследствие сбоев в функционировании печени, а затем вызывают повреждение головного мозга;
  • Прием аналогов соматостатина (синтетических). Препараты представлены гормоном, продуцируемым головным мозгом, поджелудочной железой. Этот гормон способствует подавлению выработки многих других гормонов, биологически активных веществ. Под воздействием этих препаратов понижается портальная гипертензия благодаря тому, что артериол брюшной полости сужаются;
  • Проведение антибактериальной терапии. Этот лечебный метод предполагает удаление микроорганизмов, которые считаются возбудителями в организме различных болезней. Терапию обычно проводят после определения вида микроорганизма, оказавшего негативное воздействие.
Консервативная терапия

Что делать при высоком давлении в воротной вене

Консервативное лечение результативно только на доклинической стадии гипертензии при условии локализации блока на уровне печени. При осложнениях – брюшной водянке, кровотечениях – прибегают к операции.

Успешность терапии зависит от устранения провоцирующих факторов и патологий, вызвавших нарушение кровообращения.

Препараты

Схема лечения зависит от болезни, которая спровоцировала рост давления в сосудах брюшных органов. Медикаментозная терапия осуществляется в стационаре следующими препаратами:

  • гормоны гипофиза (Минирин мелт, Прожекта) – уменьшают кровоснабжение печени, за счет чего снижается давление в венозных сосудах;
  • бета-адреноблокаторы (Анаприлин, Пранолол) – уменьшают частоту сокращения миокарда, вследствие чего понижается венозное давление;
  • нитраты (Изосорбид, Дикор лонг) – расширяют сосуды и уменьшают приток портальной крови к печени;
  • диуретики (Диувер, Диакарб) – выводят жидкость, что предупреждает ее скопление в брюшине;
  • препараты лактулозы (Нормолакт, Гуталакс) – препятствуют запорам и увеличению давления в кишечнике;
  • ингибиторы АПФ (Лизиноприл, Диротон) – понижают кровяное давление, препятствуют недостаточности почек.

Бактериальное воспаление в печени нужно лечить антибиотиками широкого спектра действия. Выбор медикаментов зависит от чувствительности патогенной флоры к противомикробным средствам.

Хирургическое вмешательство

В случае кровотечений прибегают к их эндоскопическому лигированию – перевязке сосудов эластичными кольцами.

Показания к операции:

  • брюшная водянка;
  • внутренние кровотечения;
  • выраженная дисфункция селезенки.

В ходе операции хирурги накладывает анастомоз, посредством которого создают канал между венами брюшины и портальными сосудами. По показаниям выбирают одну из двух оперативных методик:

Что делать при высоком давлении в воротной вене
  • портосистемное шунтирование – формирование пути для оттока крови из полой в портальную вену;
  • спленоральное шунтирование – шунт между сосудами печени и селезенки.

Декомпенсированная недостаточность печени является основанием для трансплантации (пересадки).

Народные средства

Лечение портальной гипертензии средствами альтернативной медицины не ведет к выздоровлению, но облегчает состояние. Чтобы понизить давление в венозном русле, используют:

  • Облепиху. Полстакана ягод проваривают в 2.5 л воды 10 минут. Настаивают 2 суток и процеживают. Выпивают по 50-100 мл до 3 раз в сутки.
  • Боярышник. 1 ст. л. плодов запаривают 250 мл кипятка. Через 20-30 минут выпивают настой.
  • Картофель. Несколько картофелин измельчают на терке. Посредством марли выдавливают сок. Выпивают по 5 ст. л. трижды в сутки.

Перед использованием лечебных трав консультируются с гастроэнтерологом.

Облепиха противопоказана при панкреатите и холецистите.

Диета

Рациональное питание преследует несколько целей:

  • уменьшение нагрузки на пищеварительный тракт;
  • снижение давления в кровяном русле;
  • нормализация работы печени.

Чтобы избежать застоя жидкости, из меню исключают поваренную соль или сокращают ее потребление до 3 г/день. Для снижения вероятности энцефалопатии ограничивают животный белок до 30 г/день.

Признаки портальной гипертензии

Диагностика портальной гипертензии основывается на изучении анамнеза жизни и заболевания, на клинических проявлениях и их выраженности, а также на массе инструментальных исследований, способных обнаружить и указать на признаки этого синдрома.

Первое, что необходимо сделать при подозрении у больного портальной гипертензии — провести тщательный осмотр. В ходе осмотра следует обратить внимание на наличие или отсутствие венозных коллатералей: расширение вен на животе, возле пупка, геморроя, грыжи, асцита. Необходимо внимательно изучить цвет кожи, склер, видимых слизистых, определить наличие характерных сосудистых звездочек. Затем необходимо пропальпировать печень и селезенку. В норме, у здорового человека, печень не выступает из-под края левой реберной дуги, а селезенка не пальпируется.

Лабораторное исследование при подозрении на портальную гипертензию подразумевает общий анализ капиллярной крови и мочи, коагулограмму, биохимию венозной крови, анализы на возбудителей гепатита, определение антител к иммуноглобулинам A, M, G.

С целью правильной и точной диагностики болезни используются рентген-методы: порто- и кавография, ангиография мезентериальных кровеносных сосудов, целиакография и спленопортография. Совокупность данных, полученных от вышеуказанных исследований, позволит определить степень блокировки кровотока в системе портальной вены и оценить шансы на наложение анастомозов. Если необходимо определить качество кровотока печени, необходимо сделать больному сцинтиграфию печени.

Ультразвуковое исследование поможет с точностью определить увеличение селезенки, печени, наличие свободной жидкости в брюшной полости. Допплерометрия печеночных сосудов покажет размеры воротной, верхней брыжеечной и селезеночной вен, а увеличение просвета этих сосудов – прямой признак портальной гипертензии.

Чрезкожную спленоманометрию делают для того, чтобы зарегистрировать давление в системе портальной вены. В селезеночной вене нормальное давление не превышает ста двадцати миллиметров ртутного столба, а при портальной гипертензии оно достигает пятисот миллиметров ртутного столба.

Больным с портальной гипертензией в обязательном порядке проводится эзофагоскопия. При эзофагоскопии можно выявить такой признак портальной гипертензии, как варикозно расширенные вены в пищеводе. Фиброгастродуоденоскопия также является достаточно информативным способом обнаружения признаков портальной гипертензии в пищеводе и кардии.

Ректороманоскопия – инструментальный метод, который позволит обнаружить измененные вены в прямой кишке больного. В некоторых случаях, по противопоказаниям или отказу больного от инструментальных исследований, эти методы заменяют на рентгенографию пищевода с желудком.

Биопсию печени и лапароскопическую диагностическую операцию делают лишь тех случаях, когда по каким-либо причинам не получилось подтвердить диагноз вышеперечисленными методами или если есть подозрение на злокачественное новообразование.