Атипичная резекция печени лапароскопическим доступом

Первичный рак печени встречается довольно редко, чего нельзя сказать о метастатическом поражении пищеварительной железы на фоне образования опухолей в других органах брюшной полости. Это обусловлено анатомической близостью органов и участием гепатоцитов в процессе кровообращения. Как известно, вылечить метастатический рак невозможно, но существует терапия, увеличивающая продолжительность жизни на несколько лет.

Общее описание

Существует два типа резекции – анатомическая (типичная) и атипичная. При анатомической операции удаляется часть печени, но при этом соблюдается ее сегментарное строение, а при атипичном удалении учитывается не строение органа, а распространение патологии.

Печень представлена двумя долями: левой и правой. Правая доля также подразделяется на квадратную и хвостатую доли. Все сегменты разделены между собой соединительно-тканными перемычками. При этом у них имеется собственная система кровоснабжения и желчевыводящие протоки.

Общее описание

Такое строение при проведении операции на печени обеспечивает главное преимущество, сводя потерю крови к минимальным объемам. К тому же, это позволяет не разрушать желчевыводящую систему печени.

Трудоспособность больного и дальнейший прогноз после резекции зависят от заболевания.

Данный метод хирургического лечения применяется более чем в половине случаев печеночных патологий. Непосредственно само же хирургическое вмешательство в большинстве случаев легко переносится. А реабилитационный период длится в среднем до полугода.

Современные подходы к терапии

Основной риск для пациента с метастазами в печень связан с непосредственным разрушением этого органа, ведущим к развитию угрожающей жизни печеночной недостаточности. Однако современные методики лечения позволяют замедлить или остановить рост новообразований, добиться нормализации качества жизни и повысить продолжительность жизни пациента.

Терапия метастазов злокачественных опухолей в печени и других органов — одна из основных специализаций Центра онкологии Медицинского центра Интербалкан и Афинского Медицинского центра компании Grekomed Mouzenidis Group. Пациентам этих медицинских учреждений предоставляется полноценный спектр медицинских услуг, включающих современные протоколы лечения, аналогичные применяемым в ведущих онкологических центрах Европы и США.

Высочайший уровень качества медицинской помощи гарантирован многолетним сотрудничеством Центра Интербалкан и Афинского медицинского центра с Главным госпиталем Массачусетса (Massachusetts General Hospital) — университетской клиникой при медицинском факультете Гарвардского университета.

Рассмотрим некоторые современные методики, применяемые в этих клиниках в терапии метастатических осложнений онкологических заболеваний.

Связь симптоматики и степени поражения печени

Интенсивность симптомов, их специфичность и продолжительность зависит от факторов:

  • количество метастазов;
  • размеры опухолей;
  • локализация (углубленная или поверзностная);
  • близость к крупным сосудам;
  • приближенность к желчевыводящим протокам.

На ранних сроках развития метастазов симптомы отсутствуют. Отсюда высокая вероятность диагностики рака, когда он становится неоперабельным. По мере роста опухоли и выделения токсинов появляются неспецифичные признаки онкопатологии:

  • слабость;
  • быстрая утомляемость;
  • апатия;
  • снижение аппетита;
  • сонливость.

Дальнейшее прогрессирование метастазов повышает интенсивность симптомов. К перечисленным признакам добавляется устойчивая тошнота, периодическая рвота (нередко с примесями желчи или крови). Тревожным сигналом является рвота более 2-х раз в сутки. Явление сопровождает ускоренный рост метастазов. Аппетит у больного полностью отсутствует, существенно снижается масса тела. Развиваются признаки кахексии – истощения организма. Периодически больной ощущает ноющие боли или давление под правой реберной дугой. Пищеварение несколько нарушается – часто возникает тяжесть в желудке, метеоризм, расстройства стула.

При больших размерах метастазов нарушается кровообращение в железе, отток желчи. Появляются специфические симптомы онкопатологии печени:

  • боли в зоне проекции железы;
  • сосудистый рисунок в околопупочной области («голова медузы»);
  • симптомы интоксикации (продолжительная тошнота и частая рвота);
  • механическая желтуха (пожелтение кожи, слизистых, обесцвечивание кала, потемнение мочи);
  • расстройства пищеварения (изжога, рвота после еды, спазмы в животе, постоянные запоры или продолжительная диарея);
  • лихорадка (проявляется волнообразно, сопровождается ознобом, ночной потливостью, повышенным слюноотделением);
  • выраженная гепатомегалия (печень выступает из-под реберной дуги на 5 и более см, легко прощупывается самим пациентом);
  • изменение структуры печени (при пальпации на поверхности органа обнаруживаются бугры, узловатости, нехарактерная твердость тканей).

При отсутствии терапии печень отказывает. Как правило, больные не доживают до этого момента. Летальность при метастатическом поражении железы обусловлена высоким риском обсеменения метастазами брюшной полости с развитием новых очагов онкологии. В результате развивается злокачественный перитонит с реактивным течением. В иных случаях больной умирает от внутреннего кровоизлияния, когда метастазы разрушают крупные кровеносные сосуды.

Нередко злокачественное поражение печени выявляют при профилактическом обследовании. После уточнения диагноза начинаются поиски первичного рака. Основная опухоль может еще долго оставаться не диагностированной, если метастазы развиваются медленно и глубоко в паренхиме.

Диагностика

Клетки метастатического образования при микроскопии выглядят так же, как и клетки первичного очага опухоли, что помогает точно определить его локализацию. Однако, иногда в них выявляются изменения, которые затрудняют идентификацию.

Бывает, что мтс случайно находят, например, на УЗИ спустя месяцы или даже годы после удаления первичной опухоли. Такое осложнение можно определить у 28–30% больных с раком толстого кишечника, чаще слепой или сигмовидной кишки.

Диагностика

Даже при очень больших образованиях функция печени обычно сохранена. Основные проявления метастазов в печени при стандартных методах диагностики:

  • В крови отмечаются неспецифические изменения: лейкоцитоз, невыраженная анемия, умеренное повышение активности печеночных трансаминаз, а также появление специфических белков – онкомаркеров.
  • Из инструментальных методов диагностики широко применяются УЗИ, КТ и МРТ, особенно с применением контраста. Информативность УЗИ в диагностике метастатического рака печени достигает 95–97%. На УЗИ метастазы выглядят как очаги различной эхогенности, чаще – пониженной. Вокруг этого очага виден гипоэхогенный «ободок». Также УЗИ может применяться в ходе операции для выявления дополнительных очагов опухоли и изменений органа.
  • Пункционная биопсия печени является стандартом в диагностике рака и желательно ее проведение под контролем УЗИ или КТ.
  • В сложных случаях применяется диагностическая лапароскопия.
Читайте также:  Всё, что нужно знать о прививке от гепатита В

Лечение

После получения данных диагностики, когда становится понятно количество, размер и локализация метастазов, выбираются терапевтические методы. Хотя подходов к лечению сейчас существует много, они лишь временно останавливают патологический процесс.

Метод Характеристики
Химиотерапия У 9–33% пациентов такое лечение повышает продолжительность жизни на 8–16 месяцев, при условии, что в процессе терапии размеры опухоли уменьшились вдвое, и на протяжении двух месяцев она не начала увеличиваться. Симптомы исчезают быстрее при введении препаратов в артерию, но продолжительность жизни увеличивается незначительно
Радиотерапия SRS Это мощное излучение, которое фокусируется непосредственно на злокачественные клетки и удаляет их. Терапия эффективна при появлении единичных небольших метастазов в печени
Кибер-нож Это мощное воздействие пучком фотонов, который разрушает онкообразования размером до 1 мм
Селективная внутрилучевая терапия Применяется при неэффективности химиотерапии. При шунтировании в пах вводятся микроскопические капсулы с радиоактивными элементами через катетер. Они попадают к тканям метастазов и уничтожают их изнутри
Гипертермия Это воздействие температуры в 700°С на злокачественные клетки. Такая терапия применяется при росте новых метастазов
Хирургия Резекция Около 25% всех метастазов одиночные, поэтому их можно удалить хирургически. Пятигодичная выживаемость 20–30%, а риск послеоперационных осложнений 6%
Перевязка печеночной артерии Этот метод значительно замедляет рост метастазов, но является лишь временным лечением
Лечение

Последнее время также набирает популярность метод криодеструкции, однако он, как и все предыдущие виды терапии, не дает полного излечения, так как метастатический рецидив происходит в 90% случаев. Трансплантация печени при метастазах проводится редко, поскольку необходимо удалять также первичную опухоль, что является высоким риском для выживаемости пациента.

После терапии при отсутствии рецидива метастатического поражения печени пациент живет 5–6 лет. Если человек не получает лечения, то его продолжительность жизни составляет 6–12 месяцев.

Как происходит диагностика

Диагностирование метастазов в печени, как правило, не занимает много времени. Это связано с тем, что у любого человека с диагнозом «рак», в первую очередь проверяют состояние печеночной ткани. Это происходит из-за того, что именно в неё проникает наибольшее количество метастатических элементов из первичного онкологического очага. При появлении характерной симптоматики или при малейших подозрениях на раковое поражение этого органа, врач назначает базовое диагностическое обследование:

  • Общий анализ крови и мочи;
  • Биохимический анализ крови;
  • Реакция на антитела к гепатиту;
  • Определение концентрации билирубина, белков, АЛТ, АСТ, креатинина, мочевины и щелочной фосфотазы.

Лабораторное исследование позволяет подтвердить опасения или опровергнуть вероятность метастатического поражения печени. Однако это не главный способ диагностики.

Наибольшую информативность несут в себе:

  • Ультразвуковое исследование – изменение плотности печеночной ткани может стать весомым аргументом для подтверждения диагноза. Помимо этого, при помощи УЗИ удаётся определить точную локализацию и присутствие вторичных раковых узлов.
  • Магнитно-резонансная томография – информативный способ, благодаря которому удаётся изучить послойное строение органа и выявить присутствие раковых изменений.
  • Компьютерная томография с внутривенным введением контрастного вещества – это диагностический способ, который несет в себе максимальный уровень информации. Именно этот метод является предпочтительным для большинства онкологов. Введение контраста позволяет установить точное местоположение злокачественного новообразования. Это связано с тем, что опухоль обладает высокой активностью, в результате чего накапливает в себе наибольшее количество контрастного вещества. Поэтому на снимке ярко видно свечение, позволяющее определить количество и локализацию вторичных раковых изменений.
  • Биопсия. При метастазировнии в печень проводится пункция органа с дальнейшим забором небольшого количества ткани. Полученный участок ткани отправляется на микроскопическое обследование. Под многократным увеличением удаётся рассмотреть трансформацию нормальных печеночных клеток в раковые структуры (даже малейшие и первоначальные изменения).

Современные методы лечения

При метастазах в печени применяют разные виды лечения, в зависимости от происхождения первичной опухоли, размеров, количества и расположения вторичных очагов, сохранности функции печени.

Хирургические вмешательства

Если в печени обнаружены небольшие единичные узлы, их можно удалить хирургически. Но такая ситуация — большое везение. Выполняют резекцию (частичное удаление печени). Это сложная операция, ее должен выполнять хирург, который специализируется на таких вмешательствах. Резекция печени может быть выполнена как через разрез, так и лапароскопически — через проколы в животе. Лапароскопические операции требуют специального оснащения, их проводят далеко не во всех клиниках. Чаще всего резекцию печени удается выполнить при колоректальном раке.

Небольшую опухоль можно уничтожить с помощью радиочастотной аблации (сокращенно — РЧА). Во время этой процедуры в узел под контролем УЗИ или КТ вводят иглу. На нее подают ток высокой частоты, благодаря чему опухолевая ткань сильно нагревается и разрушается.

Химиотерапия

Метастазы в печени лечат теми же химиопрепаратами, что и первичную опухоль. Помимо системной (когда препарат вводят внутривенно или принимают в виде таблеток, капсул), используют и другие виды химиотерапии:

  • Внутриартериальная химиотерапия предусматривает введение химиопрепаратов в печеночную артерию. Таким образом, лекарство сразу достигает опухоли, не поступая в системный кровоток. Благодаря этому можно увеличить дозу, не боясь серьезных побочных эффектов. Однако, внутриартериальная химиотерапия — достаточно сложная процедура, поэтому к ней прибегают не очень часто и не во всех клиниках.
  • Химиоэмболизация — процедура, во время которой в питающий опухоль сосуд вместе с химиопрепаратом вводят эмболизирующий препарат. Последний состоит из микроскопических частиц-эмболов, которые перекрывают просвет сосуда. Опухолевые клетки лишаются кислорода и питательных веществ, это приводит к их гибели.

Гормональная терапия

Иногда, например, при некоторых типах рака молочной железы, на рост опухолевых клеток влияют гормоны. В таких случаях применяют гормональную терапию. Это могут быть препараты, которые блокируют рецепторы на поверхности раковых клеток или подавляют активность гормонов, либо хирургическое вмешательство — удаление яичников. Некоторые химиопрепараты тоже являются частью гормональной терапии, потому что они подавляют функцию женских половых желез и, как следствие, производство гормонов.

Таргетная терапия

Клетки человеческого тела «общаются» между собой с помощью особых сигнальных молекул. Когда такая сигнальная молекула соединяется с рецептором на поверхности клетки, она вызывает определенные эффекты. В раковых клетках некоторые молекулярные механизмы работают неправильно. Например, если на поверхности клетки много рецептора, она начинает бесконтрольно размножаться. Когда ученые изучили эти процессы и поняли, что на них можно повлиять, были созданы таргетные препараты. Каждый такой препарат имеет специфическую «мишень» — блокирует определенную молекулу. Некоторые таргетные препараты применяют при метастазах в печени:

  • При колоректальном раке: цетуксимаб, бевацизумаб.
  • При раке поджелудочной железы — эрлотиниб.

Таргетная терапия эффективна лишь в случаях, когда раковые клетки обладают определенными молекулярными характеристиками. Иными словами, для того чтобы препарат подействовал, в опухоли должна быть «мишень». Это выясняют с помощью молекулярно-генетического анализа.

Лучевая терапия

С классической лучевой терапией при злокачественных опухолях печени есть одна проблема. Дело в том, что печеночные клетки — гепатоциты — очень чувствительны к облучению. Из-за этого можно навредить здоровой ткани. Существуют технологии, которые помогают избежать этого риска:

  • Стереотаксическая лучевая терапия. Специальный аппарат испускает несколько лучей, каждый из них слаб, но вместе они фокусируются там, где находится опухоль, раковые клетки получают большую дозу и погибают. При этом окружающая здоровая ткань практически не затрагивается.
  • Радиоэмболизация. Этот метод похож на химиоэмболизацию. В печеночную артерию вводят эмболы, которые одновременно являются источником ионизирующего излучения. Облучение не проникает глубоко в ткани, поэтому почти вся доза приходится на опухоль.

Риски и осложнения

При выявлении раковой опухоли в печени на ранней стадии больной обретает больший жизненный шанс. Когда удачно удалено основное образование и вторичная онкология, человек может прожить больше 5 лет после операции при использовании иных медицинских манипуляций в случае отсутствия рецидивов.

К числу вспомогательной терапии относятся:

  • химиотерапия;
  • радиооблучение;
  • хирургическое вмешательство;
  • назначение диеты.

К сожалению, такое явление редкое, доктора дают, как правило, неблагоприятный прогноз при наличии метастаз в печени. Конечно, врачи могут немного остановить разрастание метастаз с помощью химиотерапии. В таком случае медицинские средства для выполнения химиотерапии доставляются к печени путем их ввода через катетер, проникающий к органу через кровеносные сосуды. Использование химиотерапии зачастую помогает немного замедлить рост самой опухоли, позволяя жить несколько дольше человеку. Иногда с помощью такой методики устраняют мелкие новообразования. Однако нельзя не учитывать, что данный способ дает множество негативных последствий.

Уменьшить размеры образований помогает лучевая терапия. С ее помощью наносят точечные удары на место очага, устраняя проблему радиоактивными изотопами. Операция удлинить жизнь пациента с диагнозом метастазы в печени помогает очень редко. Как правило, все вышеупомянутые методики врачами проводятся комплексно. Большое внимание во время лечения больного уделяют диетическому питанию.

Пациенту предписывается неукоснительно соблюдать режим и правила питания. Ему запрещается прием:

  • газированных напитков;
  • алкоголя;
  • маринадов;
  • консервов;
  • копченостей;
  • жирных сортов рыбы и мяса;
  • пищи с химическими добавками.

Вся пища должна быть приготовлена из натуральных и безопасных овощей, фруктов, молочных продуктов. Питание очень положительно отражается на продолжительности жизни больного. В таком случае человек может иметь шанс облегчить свое состояние. Крайне редко удлинить срок жизни человек может с помощью средств нетрадиционной медицины.

Свойства Гептрала

Препарат проявляет следующие свойства:

    Детоксицирующее, Холекинетическое, Холеретическое, Нейропротективное, Гепатопротективное, Антидепрессивное, Антиоксидантное.

Гептрал восстанавливает функциональность печени

Вышеописанные эффекты обеспечивает адеметионин. В норме это вещество встречается почти во всех тканях организма, особенно в мозгу и печени. По этой причине препарат больше всего влияет на эти органы.

Детоксицирующий эффект выражается в том, что препарат чистит организм от токсических веществ. Благодаря действию Гептрала, печень лучше функционирует, чистка происходит быстрее.

Свойства Гептрала

Холекинетический и холеретический эффект проявляется в том, что Гептрал помогает увеличить выработку желчи, усилить её отток в 12-перстную кишку. Препарат предотвращает застой желчи, расширение желчевыводящих путей, как следствие, печень лучше работает. С помощью препарата проводят не только лечение, но и профилактику различных заболеваний печени, так как медикамент предотвращает хроническое воспаление. Кроме того, лекарство применяют для устранения холестаза (уменьшение или прекращение оттока желчи в 12-перстную кишку), так как оно нормализует вывод желчи.

Нейропотективное свойство выражается в том, что медикамент делает стойкими к негативным факторам клетки мозга и нервные волокна. Поэтому даже при общем отравлении организма предотвращается развитие энцефалопатии. Под действием препарата быстрее размножаются нервные клетки, которые замещают отмершие элементы. Таким образом предотвращается разрастание соединительной ткани и образование рубцов (фиброз).

Антидепрессивное действие проявляется через 1 неделю регулярного применения Гептрала, а своего максимума оно достигает на 14-й день. Препарат устраняет стрессовые состояния, которые не удалось купировать с помощью Амитриптилина.

Медикамент делает клетки организма стойкими к влиянию оксидантов (свободные радикалы). Так проявляется антиоксидантное свойство.

Диагностика

Пациентам с ранее выявленным раком желудка, лёгких и других видов опухолей, компонентом патогенеза которых может стать метастазирование в печень, рекомендовано во время и после лечения проходить регулярное обследование для своевременного выявления неопластических очагов. Это значительно облегчает лечение и улучшает прогноз, поскольку небольшие комплексы проще удалить, сохранив при этом функционирующий орган. При единичных разрастаниях клеток ответ на вопрос, можно ли вылечить метастазы в печени, будет положительным.

Для постановки диагноза применяется комплексное обследование с помощью лабораторных и инструментальных методов диагностики:

  1. биохимическое исследование крови на предмет повышения показателей щелочной фосфатазы, трансаминаз, лактатдегидрогеназы, фракций билирубина, общего белка и белковых фракций;
  2. иммуногистохимическое исследование с целью выявления онкомаркеров (альфа-фетопротеин, хорионический гонадотропин, простатспецифический антиген и др.) для уточнения расположения первичной опухоли;
  3. ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволяет определить размеры очагов, их связь с крупными сосудами;
  4. компьютерная томография и магнитно-резонансная томография – дополнительные сведения о локализации метастазов, необходимые для хирургического вмешательства;
  5. ангиография сосудов печени для определения сосудистой сети метастазов и её связи с основными артериями и венами;
  6. биопсия печени, цель которой – установление природы неопластических очагов.

После получения результатов доктором составляется план действий, который поможет понять, как лечить метастазы в печени с максимальной эффективностью в конкретном клиническом случае. Также интерпретация данных позволяет составить представление о том, сколько живут с метастазами в печени пациенты, обратившиеся за медицинской помощью, поскольку только после представления о масштабах опухолевого процесса можно говорить об ожидаемом прогнозе.

Метастазы в кости

Это наиболее часто выявляемые метастазы. Выявление метастазов в костях может встречаться от половины до двух третей случаев всех метастазов. Метастазирующий рак – это всегда опухоль уже третьей или четвертой стадии. Чуть больше половины случаев – это поражение позвоночника в области поясничного и грудного отделов, реже очаги обнаруживаются в костях таза или бедра.

При этом появляются интенсивные боли, которые пациенты часто принимают за остеохондроз и лечат самостоятельно противовоспалительными средствами. Боли при раке простаты интенсивные, не снимаются анальгетиками.

Для метастазов в позвоночнике характерна компрессия тел позвонков, уменьшение их подвижности, при сдавлении корешков нервов появляются онемение и парестезии конечностей, нарушения стула и мочеиспускания, различные боли. Для диагностики необходимо начать с рентгенографического исследования позвоночника и костей. При трудностях диагностики, дополнительно провести томографию. На снимках можно будет увидеть разрежение костной ткани и очаги метастазов.

Рак простаты часто дает метастазы в кости. При метастазах в бедренные или тазовые кости происходит их разрушение, меняется походка больного, из-за боли движения становятся практически невозможными. Разрушение костной ткани ведет к нарушениям чувствительности и движений в ногах. Больной может передвигаться только с посторонней помощью или костылей. Боли при метастатическом раке предстательной железы часто появляются в ночное время.

При разрушениях костной ткани в крови повышается уровень кальция. При этом происходят нарушения работы сердечно-сосудистой системы. Могут возникать различные нарушения ритма и проводимости. Из-за избытка кальция часто появляются диспептические явления и запоры.

Профилактика

Профилактика рака печени включает в себя соблюдение следующих рекомендаций:

Профилактика
  • Отказ от употребления алкогольных напитков, курения и других вредных привычек;
  • При наличии симптомов гепатитов В, С и цирроза печени своевременно обратиться к лечащему врачу за помощью;
  • Минимизировать или полностью отказаться от употребления вредных продуктов питания;
  • Избегать стрессов;
  • При работе с химическими веществами соблюдать правила безопасности, использовать защитные средства;
  • Отказ от оральных контрацептивов, стероидных анаболиков;
  • Применять различные лекарственные препараты после консультации с врачом;
  • Соблюдать правила личной гигиены.