Основные методы лечения печеночно-почечной недостаточности

Клинически острая почечная недостаточность проявляется в виде пожелтения кожных покровов, слабости и недомогания, в виде нарушения работы ЖКТ, отеков, образования асцита. В сложных случаях человек впадает в кому.

Хроническая печеночная недостаточность

Печеночная недостаточность в гастроэнтерологии может являться исходом многих заболеваний гепатобилиарного и пищеварительного тракта. По клиническому течению различают острую печеночную недостаточность, развивающуюся в короткие сроки от момента поражения печени, и хроническую печеночную недостаточность, нарастающую постепенно. При всех формах печеночной недостаточности имеет место расстройство метаболической, дезинтоксикационной и других функций печени, приводящее к нарушению деятельности ЦНС, вплоть до развития печеночной комы.

Хроническая печеночная недостаточность прогрессирует на протяжении нескольких месяцев или лет, отличается постепенным и медленным развертыванием клинических проявлений.

Печеночная кома

Печеночная кома представляет собой конечный этап развития прогрессирующей печеночной недостаточности, когда на фоне интоксикации организма выявляются признаки выраженного повреждения ЦНС (гепатоцеребральный синдром), а также других органов и тканей. Необходимо заметить, что «печеночной комы без печени не бывает». Это означает, что если синдром уремии можно вызвать в эксперименте с помощью двусторонней нефрэктомии, то для развития печеночной комы необходима частичная сохранность функций гепатоцитов.

Различают три варианта развития печеночной комы: шунтовой, печеночно-клеточный и смешанный.

Шунтовая кома чаще всего возникает вследствие цирроза печени, при котором повышается давление в воротной вене. Длительная портальная гипертензия ведет к развитию портокавальных анастомозов через геморроидальные, пищеводные, пупочную вены. Таким образом, оттекающая от ЖКТ кровь минует печень и проходит сразу в общий кровоток (эта кровь содержит очень много не обезвреженных печенью токсических продуктов). Одна из особенностей данного варианта комы — отсутствие или слабая выраженность желтухи, поскольку (особенно на начальных этапах развития) кома не сопровождается значительными нарушениями желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени.

Печеночно-клеточная кома возникает при массивном некрозе паренхимы печени, когда происходит существенное расстройство всех ее функций. В основе развития комы лежат несколько патогенетических механизмов. Во-первых, это повышение в крови содержания веществ, оказывающих общетоксическое действие и в первую очередь — свободного аммиака. Известно, что только гепатоциты имеют такой метаболический механизм, как орнитиновый цикл, во время которого происходит трансформация постоянно образующегося в процессе белкового обмена NH3 в мочевину. Синтез мочевины в печени нарушается в случае повреждения не менее 80 % всех печеночных клеток. Избыток аммиака оказывает прямое повреждающее действие на органы и ткани, ингибируя активность многих важнейших ферментов. Другим важным механизмом развития печеночной комы является гипогликемия и ацидоз, коррекция которых позволяет значительно улучшить состояние больных. Существенный «вклад» в интоксикацию организма вносит нарастание в крови содержания свободного билирубина и низкомолекулярных жирных кислот (масляной, валериановой). Еще один фактор интоксикации — образующиеся в кишечнике продукты распада белков. Важно то, что пораженная печень не способна поддерживать не только должное абсолютное количество, но и необходимое для организма соотношение отдельных аминокислот и фракций белков крови. Избыток одних и дефицит других аминокислот делает невозможным нормальный обмен белков в тканях организма. И, наконец, следует упомянуть о наступающем в связи с интоксикацией нарушении системной гемодинамики (уменьшение АД, сердечного выброса и ОЦК). К этим расстройствам присоединяются нарушения свертывающей системы крови и ухудшение ее реологических свойств.

Смешанный тип печеночной комы представляет собой ту или иную комбинацию первых двух вариантов.

Описание

Под печеночной комой понимается комплекс симптомов, сигнализирующих о наличии психических и неврологических нарушений. Данное состояние развивается вследствие поражения ЦНС на фоне острой дисфункции печени.

Появление комы связывают с накоплением в организме:

  • фенолов;
  • аммиака;
  • тирамина;
  • иных токсических продуктов.

Также к печеночной коме приводит нарушение обмена веществ и электролитного баланса. Это состояние провоцирует тяжелые и нередко необратимые изменения в ЦНС. Печеночная кома требует оказания оперативной медицинской помощи, без которой пациент погибает.

Современные методы диагностики

Для подтверждения наличия заболевания врачи собирают анамнез, осматривают пациента, проводят пальпацию брюшной полости. Для оценки функции почек и печени потребуется проведение анализов крови. В результатах лабораторных тестов отмечается значительное завышение концентрации ферментов, находящихся в цитоплазме гепатоцитов, что косвенно свидетельствует об их гибели. Возрастает содержание мочевины и креатинина – показателей белкового обмена, что говорит о нарушении фильтрующей способности почек. На поздних этапах отмечается развитие анемии. Для визуальной оценки структуры печени и выделительной системы применяется УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Виды недуга

Для этого вида заболевания характерно быстрое прогрессирование и потеря нормального функционирования обоих органов. Такой вид недостаточности возникает вследствие хронических недугов, которые поразили печень и почки. Зачастую диагностируют острую форму патологии у женщин, которые ждут ребенка, а также у людей с серьезной интоксикацией. Если болезнь не будет вовремя диагностирована, не исключена печеночная кома, которая может привести к летальному исходу за несколько часов.

Диагностируют нечасто, в большинстве ситуаций такая форма развивается из-за острой почечно-печеночной недостаточности. Преимущественно виной хроническому виду становится цирроз, гепатит, недостаток кровообращения в фильтрационном органе. Признаки заболевания довольно разнообразны. Главным симптомом, который указывает на протекание недуга, является печеночная энцефалопатия.

Симптомы хронической печеночной недостаточности

Такая стадия печеночной болезни случается в период прогрессивного развития иных хронических недугов в печени. Симптомы печеночной недостаточности такой формы вытекают из общего вида болезни. При медицинском осмотре пациента учитываются все пройденные анализы, ультразвуковое обследование, биопсия и другие.

Хроническая недостаточность печени имеет следующие симптомы:

  • нарушение деятельности желчного пузыря по причине закупорки желчных путей;
  • цирроз печени;
  • неправильная регуляция обменных процессов;
  • при декомпенсации хронической формы возможно проявление печеночной комы.

Если заболевание носит длительный характер, кожа лица может приобретать сероватый цвет, что обусловлено неправильным обменом веществ и нехваткой витаминов. У женского пола может сбиться менструальный цикл, а у мужского могут появиться симптомы импотенции. При данной болезни пациент должен придерживаться строгой диеты, иначе хроническая форма может смениться острой.

Печеночная энцефалопатия — классификация

В зависимости от сроков возникновения и прогрессирования клинической симптоматики выделяют следующие типы печеночных энцефалопатий:

  • сверхострые (менее семи суток);
  • острые (менее двадцати восьми суток);
  • подострые (менее трех месяцев).

Также могут регистрироваться хронические (рецидивирующие) формы, спастические парапарезы и гепатоцеребральные дегенерации.

По некоторым классификациям выделяют минимальные, эпизодические и персистирующие печеночные энцефалопатии.

Печеночная энцефалопатия — классификация

Печеночная энцефалопатия — стадии

Обнаружение определенного состава признаков позволяет говорить о 5 степенях заболевания:

  • Латентная стадия. В обычных условиях заподозрить наличие заболевания невозможно. Его симптомы проявляются при стрессах, сильном эмоциональном напряжении. На этой стадии появляются нарушения в выполнении психометрических тестов.
  • Первая стадия. Отмечается ночная бессонница, сменяющаяся сонливостью, одолевающей больного в течение дня. Снижается концентрация внимания, заметна склонность к повторению одних и тех же слов, суете, постоянному поиску какой-то одной вещи. Наблюдается смена настроения, депрессия, чередующаяся с возбуждением и эйфорией. Человек становится раздражительным, плаксивым, тревожным. Отмечаются признаки нарушения счета, мышления, способности выполнять простейшие математические задачи. Больной может жаловаться на отсутствие аппетита, появление привкуса горечи в полости рта, тошноту. В ушах может появляться посторонний звон, перед глазами летать мушки. Возможны нарушения координации движений и почерка. Иногда наблюдается увеличение зрачков.
  • Вторая стадия. Наблюдается дальнейшее снижение интеллекта, памяти. Речь становится невнятной, медленной, монотонной. Появляются признаки дезориентации во времени и на месте. В поведении наблюдается все больше действий, выполняемых с непонятной целью. У больного могут появляться галлюцинации, агрессия. Эмоциональный фон понижен, все чаще появляется апатия, сопровождаемая ощущением тоски, безысходности, желанием уехать. Возможны обмороки, подергивания мышц лица, судороги конечностей. Дыхание учащается. Во рту появляется запах печени, кожа приобретает желтушный оттенок.
  • Третья стадия. Человек все более теряет ощущение времени и места. Характерно угнетенное сознание, сонливость, оглушенное состояние. Сознание наполняют галлюцинации. Больной может встрепенуться при ярком свете, резких звуках, сильной боли. Однако он практически не реагирует на обращение к нему. Речь сильно нарушена, непонятна. Отмечается мышечный гипертонус, дрожание конечностей. На этой стадии невозможно выполнять какие-либо психометрические тесты. При пальпации обнаруживают уменьшенный размер печени. Желтизна усиливается, лицо становится похоже на маску. Мускулатура ригидна, появляются судороги, дрожание. Зрачки увеличены. Наблюдаются непроизвольные рефлексы.
  • Четвертая стадия. Называют ее также термальной. Возникает риск печеночной комы, больной не реагирует на обращение, свет, боль, звуки. Зрачки сужены. Наблюдается учащенное поверхностное дыхание. Рефлексы и функционирование органов и их систем уменьшается. Люди умирают, не приходя в себя.
Читайте также:  Болит печень: симптомы и лечение, что делать в домашних условиях

Симптоматика в зависимости от стадии

Симптомы при плохой работе печени в целом типичны. На начальных стадиях важное значение отводится общей симптоматике – зуд кожного покрова, пигментация, постоянная усталость, вялость.

Нередко пациенты не видят связи между этими симптомами и печенью, подозревая плохую погоду, простудные болезни, аллергические реакции.

К доктору многие обращаются, когда уже имеются более выраженные признаки – желтушность кожи, болезненные ощущения в области правого подреберья и пр.

Начальная

Печеночные ткани не оснащены болевыми рецепторами, поэтому на начальной стадии любой патологии болевой синдром отсутствует. Он появляется гораздо позже, когда болезнь трансформируется в хроническую форму, затрагивается капсула железы либо произошло патологическое увеличение органа.

Симптомами нарушения работы печени на начальной стадии являются:

  • Постоянная усталость без причины.
  • Плохое настроение, эмоциональная лабильность.
  • Депрессивный синдром, нарушение сна.
  • Снижение аппетита.
  • Функциональные нарушения пищеварительной системы.
  • Изжога, тошнота, рвота.
  • Кожный зуд при заболевании печени (как правило, возникает в ночное время суток, что препятствует полноценному отдыху).
  • На коже появляются пятна различного окраса, разного размера. Иногда возникает сыпь.
  • Формирование сосудистых звездочек на открытых участках кожи.

Многие не подозревают, что перечисленные симптомы говорят о дисфункции печени, поэтому к врачу обращаются поздно, когда болезнь прогрессирует.

Поздняя

Поздняя стадия характеризуется более явными и выраженными признаками нарушения работы печени. На них сложно не обратить внимания, поскольку они доставляют массу дискомфорта, болезненных ощущений, значительно ухудшают качество жизни.

Симптоматика:

  1. Боль в области правого подреберья. Она носит острый, ноющий, стреляющий, тянущий характер.
  2. Из ротовой полости появляется сладкий специфический запах.
  3. Пожелтение кожного покрова – симптом проникновение билирубина в кровь.
  4. Бледность кожи как симптом анемии (уменьшение концентрации эритроцитов в организме).
  5. Множественная пигментация на лице, шее, верхних конечностях.
  6. На животе появляются вены, которые напоминают проявления варикозной болезни (это следствие портальной гипертензии).
  7. Гиперемия ладоней (если на ладони надавить, краснота исчезает, но вскоре возвращается).
  8. Если дисфункция печени у женщины, то возможно развитие дисменореи – это циклическое состояние, на фоне которого во время критических дней женщина мучается от сильной боли, слабости, тошноты, мигреней.
  9. У мужчин возрастает концентрация эстрогенов, что провоцирует увеличение грудных желез, выпадение волос на теле, эректильную дисфункцию.

Диспепсический синдром проявляется ухудшением аппетита, тошнотой, тяжестью в желудке вне зависимости от еды, повышенным газообразованием, вздутием живота.

Печеночная недостаточность в острой и хронической форме

При дисфункции печени развивается печеночная недостаточность. Это совокупность клинических признаков, которые также отражают нарушения ЦНС. При таком диагнозе возможно нарушение только 1 функции или сразу всех. В зависимости от течения недостаточность бывает острой и хронической.

Клинические проявления:

  • Слабость.
  • Беспричинное возбуждение.
  • Ухудшение аппетита.
  • Желтуха.
  • Тошнота.
  • Асцит.
  • Отечность нижних конечностей.

При отсутствии своевременной терапии высока вероятность развития печеночной комы, которая чревата летальным исходом.

Симптоматика

Тяжелая печеночная недостаточность будет включать в себя клинические картины следующих патологических процессов:

  • печеночная энцефалопатия;
  • печеночно-клеточная недостаточность;
  • печеночная кома.

В стадии печеночно-клеточной недостаточности симптомы будут иметь следующий характер:

  • отечность ног и рук;
  • желтушность кожных покровов;
  • симптоматика геморрагического диатеза;
  • боли в животе;
  • асцит;
  • нарушения эндокринного характера.

Пожелтение кожи при печеночной недостаточности

Безусловно, такие клинические признаки развиваются постепенно.

Симптоматика

В целом симптомы печеночной недостаточности будут характеризоваться следующим образом:

  • боль и ощущение дискомфорта в области правого подреберья;
  • зуд кожных покровов;
  • потемнение мочи;
  • обесцвечивание каловых масс;
  • пожелтение кожи и склер;
  • снижение, извращение аппетита;
  • тошнота и рвота;
  • нарушение частотности опорожнения кишечника;
  • повышение температуры – чаще всего это субфебрилитет, но в некоторых случаях присутствуют высокие показатели (до 39 градусов);
  • слабость, нарастающее недомогание;
  • боль в суставах;
  • увеличение селезенки;
  • сосудистая звездочка по телу;
  • одышка, поверхностное дыхание;
  • повышение артериального давления, головокружение;
  • внутренние кровотечения.

Кроме этого, будут присутствовать признаки нарушения работы центральной нервной системы:

  • вялость, апатичное настроение;
  • головокружение;
  • спутанность и потеря сознания;
  • головные боли без видимой на то причины;
  • снижение концентрации внимания, ухудшение памяти;
  • повышенная возбудимость;
  • приступы агрессии, резкие перепады настроения;
  • нарушение координации движений;
  • бредовое состояние;
  • повышенный уровень тревожности, панические атаки без видимой на то причины.

Признаки печеночной недостаточности могут проявляться не сразу, а спустя два месяца после начала патогенеза. Кроме специфической клинической картины, может проявляться симптоматика острой сердечной недостаточности, легочной недостаточности, пареза кишечника. Именно потому, что такого рода патологический процесс протекает в тяжелой форме, высока вероятность летального исхода.

Хроническая почечная недостаточность развивается медленно – переход от одной стадии к другой может длиться месяцами, а в некоторых случаях даже годами, поэтому очень важно своевременно обратиться к врачу, даже если симптомы не вызывают особенного беспокойства.

Читайте также:  Верная диета при гепатите С – это диета №5

Лечение

Главная тактика терапии при таких состояниях — поддержка жизнен важных показателей и устранение причины заболевания. Лечение обязательно проводят в стационарных условиях, в тяжелых случаях — в реанимации.

Важные этапы лечения:

  1. Остановка внутренних кровотечений. К ним относятся операции по восстановлению сосудов, прием кровеостанавливающих препаратов, а также вливание донорской крови и ее производных (плазмы, тромбоцитов)
  2. Снятие интоксикации организма. Это тщательная очистка кишечника, прием препаратов, регулирующих его функцию, а также детоксикационных средств.
  3. Восстановление энергетических запасов и нормального объема кровоснабжения. Для этого используются внутривенное введение солевых растворов, глюкозы и альбумина.
  4. Улучшения кровоснабжения печени. Для этого используются специальные препараты, а также аппарат искусственной вентиляции легких, если есть проблемы с дыханием.
  5. Восстановление функций печени. Медикаментозное лечение заключается в приеме таких препаратов как: «Аргинин», «Гепа – Мерц», «Орнитин», а также гепатопротекторы и комплексные витамины.
  6. Для коррекции работы головного мозга используются седативные средства и диуретики, а также препараты, улучшающие мозговое кровообращение.
Лечение

Обязательно необходимо придерживаться низкобелковой диеты, а также экстракорпоральные методы. К ним относятся гемодиализ, когда кровь очищается от токсинов через устройство «искусственной почки». Еще одна эффективная процедура — плазмофорез, который очищает плазму крови от продуктов метаболизма и токсинов.

При тяжелых состояниях органа необходима трансплантация печени, но этот метод имеет высокую степень риска и не всегда эффективен.

Откуда пришла беда?

Причины острой печеночной недостаточности — чаще всего гепатиты. Привести к таким последствиям могут формы А, В, Д, Е. Еще один фактор – заражение вирусами. Привести к ОПН могут цитомегаловирус, парамиксовирус, возбудители геморрагической лихорадки и некоторые другие патологические формы жизни.

Известны случаи, когда ОПН наблюдалась на фоне лекарственной терапии. Чаще всего причина – прием парацетамола. Из медицинской статистики известно, что именно это лекарственное средство с большей степенью вероятности, нежели любые другие, провоцирует признаки печеночной недостаточности. Несколько реже они наблюдаются при употреблении препаратов, основанных на сульфаниламидах, а также статинов. Есть риск нарушения работы печени при употреблении средств, содержащих галотан, фенитоин, изониазид. На практике встречались ситуации, когда ОПН развивалась на фоне употребления некоторых китайских трав. Потенциально спровоцировать такие последствия могут самые разные растительные препараты.

Особенности диагностики и лечения

В настоящее время используют следующие методы диагностики клеточно-печеночной недостаточности, позволяющие создать целостную картину:

  • Сбор анамнеза с целью уточнения фактов злоупотребления пациентом алкоголя, не является ли он наркоманом, болел или нет вирусным гепатитом, нарушен ли в организме обмен веществ, есть ли хронические болезни печени и злокачественные опухоли, какие лекарственные препараты в данный момент принимает, страдает ли от отеков конечностей.
  • Биохимический анализ крови, направленный на выявление повышенного уровня билирубина, снижения количества белка, патологии свертывания, электролитных нарушений и прочих показателей.
  • УЗИ органа, позволяющее наиболее точно оценить его состояние.
  • МРТ, выявляющая степень изменений в тканях печении.
  • Биопсия, являющаяся методом установления причины развития заболевания и актуальных показателей органа.
  • Метод электроэнцефалографии, используемый для выявления нарушений в амплитуде ритма головного мозга.

Фульминантная печеночная недостаточность определяется на основании таких клинических проявлений, как желтуха, значительное уменьшение печени в размерах, энцефалопатия и биохимических показателях, определяемых по анализу крови.

Наиболее распространенными приемами лечения пациента, у которого диагностирована острая печеночная недостаточность, являются:

Особенности диагностики и лечения
  • Устранение причины интоксикации.
  • Немедленное начало терапии.
  • Обязательная госпитализация.
  • Поддержание нормального функционирования организма и восстановление обмена веществ (восстановление необходимого объема крови, уменьшение уровня отека клеток печени, восполнение организма энергией и т.д.).
  • При исключении причины развития заболевания и полноценного поддержания жизнеобеспечения больного на протяжении 10 дней, происходит восстановление клеток печени. Сроки регенерации прямо пропорциональны возрасту пациента. У детей лечение требует больше времени, чем у пожилых людей.

Методы терапии хронической печеночной недостаточности заключаются в следующем:

  • Устранение заболеваний, которые стали причиной развития синдрома.
  • Лечение и предотвращение осложнений.
  • Соблюдение диеты, способствующей эффективности восстановления клеток печени, а также снижению уровня аммиака. Ограничение потребления белковой пищи и соли.
  • Процедуры очищения кишечника.
  • Коррекция показателей обмена веществ, опираясь на данные анализа крови.

При лечении фульминантной печеночной недостаточности пациенту в большинстве случаев требуется трансплантация печени. Без проведения такой операции, выживаемость больных на последних стадиях заболевания составляет всего 20%. Основную опасность представляет развитие отека головного мозга и легких.